Petunjuk Umum
Borang/Form Tes Kesehatan
1. Setelah borang ini dicetak(Print), peserta membawa borang ini kepada lembaga kesehatan terpercaya.
(Rumah Sakit Pemerintah/Swasta/ Laboratorium /Dokter Praktek Berizin Resmi).
2. Peserta melakukan Tes Kesehatan sesuai waktu yang disepakati bersama Lembaga kesehatan
tersebut dengan memperhatikan waktu yang ditetapkan pesantren.
3. Setelah mendapatkan hasil, peserta memindai(scan)/foto secara jelas hasil tes di dalam borang
ini kemudian dikirimkan melalui emai ke kliniknfbs@gmail.com, dilengkapi dengan dokumen
pelengkap berupa :
a. Hasil Foto Rontgen Dada (Thorax).
b. Hasil Laboratorium berupa : (1) HbSAg (2) Darah Lengkap (3) Urine Lengkap (4) SGOT-SGPT (5)
Gula Darah Sewaktu (GDS).
c. Narkoba dengan 3 Indikator : Amphetamin, Mariiyuana, Morphin.
4. Ikuti langkah berikut pada saat proses pengiriman email.
a. Masukkan semua file hasil scan/foto tersebut di atas ke dalam sebuah folder dengan nama folder
nomor peserta
b. jadikan folder tersebut menjadi file zip. atau rar. dengan menggunakan aplikasi winzip, winrar, atau
aplikasi pengompres lainnya dan diberi nama sesuai dengan nomor peserta
c. pada saat proses pengiriman email, pastikan subjek email diisi juga dengan nomor peserta
5. Tidak perlu melakukan proses pengiriman hasil tes melaui email(langkah no.3 dan 4) apabila
melakukan tes kesehatan di lokasi laboratorium rekanan pesantren di Prolab Serang
6. Prinsip tes kesehatan ini adalah kejujuran, tanpa paksaan dan penuh tanggung jawab.
7. Kesulitan atau bantuan dalam melakukan tes kesehatan ini dapat menghubungi panitia, pada hari dan
jam kerja via telepon : +62 852-1378-8488 (Ust. Ahmad Rizki)
Nama :
No Tes :
Umur :
Tanggal pemeriksaan :
A. Anamnesa (Diisi oleh Peserta / Dibantu oleh Dokter), Jawablah dengan Lengkap dan Benar
Membersihkan Frekuensi
Gosok Gigi
a. Kebersihan
Tubuh/Mandi
Rambut
Jenis Frekuensi
1. Kebiasaan Makan dan minum
b. Pola Makan dan minum Susu
Buah
Kesukaan
c. Apakah anda pernah merokok :
d. Apakah anda pernah mengkonsumsi minuman keras :
e. Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang :
Ya/Tahun Tidak
a. Makanan (Sebutkan)
2.
Riwayat b. Obat-obatan (Sebutkan)
Alergi c. Suhu (Dingin)
d. Diterjen
e. Lain-lain
diderita/ 3. TBC
pernah
4. Asma Ringan/Sedang/Berat *
5. Sinusitis
6. Gangguan Nafas lain, Sebutkan;
7. Penyakit Jantung, Sebutkan;
8. Hipertensi
9. Diabetes Melitus
10. Penyakit Tulang
11. Skoliosis
12. Epilepsi/Ayan
13. Gastritis
14. Hemofilia
15. Thalassemia Minor/Mayor *
16. Penyakit Kulit, (Skabies, Kusta,
dll), Sebutkan ;
17. Penyakit Ginjal
18. Cedera, Sebutkan;
19. Operasi, Sebutkan;
20. Kanker
21. Gangguan Jiwa (Cth. Depresi,
Bipolar. Skizofrenia)
22. HIV/AIDS
23. Lain-lain
Ya/Tahun/Sd. Saat Ini Tidak
4. Riwayat Ayah
Penyakit
Keluarga Ibu
Saudara Kandung
Saya menyatakan bahwa semua jawaban diatas adalah benar. Saya juga mengetahui dan menyetujui
bahwa bila saya menyembunyikan hal-hal tentang riwayat penyakit anak saya, maka pihak sekolah
yang menerima anak saya dapat memberhentikan anak saya. Saya pun tidak keberatan bahwa
Laboratorium BIOMED (Serang, Cilegon) memberitahukan seluruh hasil pemeriksaaan anak saya
kepada pihak sekolah.
_________, ......................
(..............................)
B. Pemeriksaan Fisik ( Diisi oleh Dokter)
1. Tanda tanda Vital
Keadaan Umum : Sehat / Sakit
Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Bentuk Muka :
Warna Rambut :
Kebersihan Rambut : Telur Kutu: +/-
2. Mata
Bagian Kanan Kiri
Kelopak Mata Ptosis/simetris Ptosis/simetris
Sklera Ikterik/Tidak ikterik Ikterik/Tidak ikterik
Konjungtiva Anemis/Tidak Anemis/Tidak
Lensa Jernih/Keruh Jernih/Keruh
Visus
4. THT
Bagian Kanan Kiri
Tanda radang: +/- , Serumen: +/- , Tanda radang: +/- , Serumen: +/-
Gendang telinga: Intak/Perforasi/Tak , Gendang telinga:
Telinga Intak/Perforasi/Tak terlihat
terlihat
_______ _, _______
Dokter yang memeriksa,
No Telp :