FORMAT PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Jenis Kelamin :
f. Suku :
g. Agama :
h. Status Perkawinan :
i. Tgl. Masuk Panti Wreda :
j. Tgl Pengkajian :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram) :

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
------- = tinggal serumah

5. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :

Sumber pendapatan saat ini :

6. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah Rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :

Jumlah kamar :
Jumlah orang yang : Tetangga terdekat :
tinggal di rumah
Derajat privasi : Lama tinggal di panti :

7. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

 Hobbi / minat :

Keanggotaan organisasi :

Liburan /perjalanan :

8. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas:
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Rumah / wisma
Lain-lain :

9. Pola aktivitas sehari-hari (dikaji mulai bangun sampai tidur kembali)

Obat-Obatan

Nama Obat :
Dosis Obat :
Bagaimana/kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah-Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dlm konsumsi obat ) :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan obat :

Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat-obatan :

Makanan :

Alergen :

Faktor-faktor lingkungan :

Nutrisi
 Ingat kembali diet 24 jam, (termasuk masukan cairan), diet khusus,
pembatasan makanan atau pilihan :

Riwayat peningkatan/penurunan BB :

Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi sendiri atau dengan orang lain) :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan

tidak adekuat, daya serap lambat, masalah menelan/mengunyah, stress
emosional) :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

10. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :
2) Tanda Vital :
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
3) Tinggi Badan : / Berat Badan :
4) Bagaimana postur tulang belakang lansia :
1) Tegap 2) Membungkuk 3) Kifosis 4) Skoliosis 5) Lordosis

b. Kepala dan Leher

1) Kepala dan rambut
Bentuk Kepala :
Simetris/tidak simetris
Kulit kepala : bersih/ketombe
Rambut bersih/kotor
Warna rambut : hitam/putih/dicat
Massa
Nyeri tekan
Kekakuan
Sakit Kepala
Distribusi rambut : rata/jarang
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
Lain-lain :
2) Mata
Bentuk normal
Tidak simetris
Konjungtiva : anemis +/-
Tanda radang +/- : kanan/kiri
Riwayat operasi : +/-, kapan :
Alat bantu (plus/minus) ukuran : Kanan: Kiri:
Lain-lain :
Respon pupil terhadap cahaya :
Isokor
Miosis
Midriasis
Perubahan penglihatan
Kacamata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebih
Pruritus
Bengkak sekitar mata
 Diplopia
Kabur
Fotofobia
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan mata paling akhir
Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir
Dampak pada aktivitas sehari-hari

3) Hidung
Bentuk normal
TIdak Simetris
Peradangan
Nyeri tekan
Perdarahan
Sinusitis
Riwayat alergi +/- : sejak kapan :
Cuping hidung
Renorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori
Lain-lain :

4) Mulut dang Tenggorokan

Bentuk normal
Tidak simetris
Mukosa : kering/lembap
Warna bibir : normal/cyanosis
Lesi
Massa
Warna lidah
Kesulitan menelan
Nyeri tenggorokan
Gangguan bicara
Serak
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Alat-alat postesa
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
Karies/sudah tanggal
Perdarahan gusi
Lain-lain :

5) Leher
Kekakuan, mulai kapan
Nyeri/nyeri tekan, skala nyeri
Benjolan/massa, besarnya
Vena Jugularis
Tiroid
Trakea
Keterbatasan gerak
 Lain-lain

6) Telinga
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada aktivitas sehari-hari
Normal
Tidak simetris
Lesi
Massa
Nyeri tekan
Alat bantu pendengaran
Serumen/cairan
Bau
Fungsi pendengaran

Denah Gigi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c. Payudara dan ketiak

Bentuk normal
Tidak simetris
Benjolan/massa
Nyri/nyeri tekan ; kanan/kiri
Massa ; kanan/kiri; ukuran :
Bengkak ; kanan/kiri
Pembesaran kelenjar
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammograph paling akhir

d. Dada
Bentuk
Simetris/tidak
Pergerakan dada
Nyeri
Massa
Tactil fremitus
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
 Batuk
Sesak napas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan
Tanggal dan hasil permeriksaan sinar X terakhir

Frekuensi nafas : ……..

Kualitas :  normal  dangkal  cepat
Batuk :  ya  tidak, jelaskan :……………………………………………...
Auskultasi :
Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

e. Gastrointestinal
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya

Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada

f. Perkemihan
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

g. Muskuloskeletal
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
 Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa
Pola latihan olahraga
Dampak pada aktivitas sehari-hari

Kekuatan Otot:

Pengkajian Keseimbangan:

h. Kulit dan Kuku

a. Kulit
Warna
Lesi
Kehangatan
Turgor
Kebersihan
Kelembapan
b. Lain-lain
c. Kuku
Warna
Capillary refill time
Lain-lain
d.
Pengkajian psikososial, emosional, dan spiritual
a. Psikososial

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami sulit tidur? (ya/tidak)
Apakah klien sering merasa gelisah? (ya/tidak)
Apakah klien sering murung/menangis sendiri? (ya/tidak)
Apakah klien sering was-was/khawatir? (ya/tidak)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika terdapat lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”ya”

Pertanyaan tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? (ya/tidak)
- Ada masalah atau banyak pikiran ?(ya/tidak)
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarga? (ya/tidak)
- Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? (ya/tidak)
Bila terdapat lebih dari atau sama dengan satu jawaban ”ya”
Positif terdapat masalah emosional
c. Spiritual

INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIFITAS SEHARI-HARI

NILAI
NO AKTIVITAS
BANTUAN MANDIRI

1 Makan 5 10

Berpindah dari kursi roda ke

2 tempat tidur dan sebaliknya, 5-10 15
termasuk duduk ditempat tidur

Kebersihan diri mencuci muka,

3 menyisir, mencukur dan 0 5
menggosok gigi

4 Aktifitas toilet 5 10
 5 Mandi 0 5

Berjalan di jalan yang datar

6 (jika tidak mampu berjalan 10 15
lakukan dengan kursi roda)

7 Naik turun tangga 5 10

Berpakaian termasuk
8 5 10
mengenakan sepatu

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 5 10

JUMLAH 100

Penilaian:

0-20 : Ketergantungan 62-90 : Ketergantungan moderat,100 : Mandiri

21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung

91-99 : Ketergantungan ringan

SKALA DEPRESI GIRIATRIC YESAVAGE

No Pernyataan

1 Apakah anda sekarang ini merasa puas dengan Ya Tidak

kehidupannya?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya Tidak
kesenangan akhir-akhir ini?

3 Apakah anda sering merasa hampa/kosong di dalam Ya Tidak

hidup ini?

4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak

5 Apakah anda merasa mempunyai harapan yang baik Ya Tidak

dimasa depan?

6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang Ya Tidak

mengganggu terus menerus?

7 Apakah anda memiliki semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak

8 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya Tidak

terjadi pada anda?

9 Apakah anda merasa bahagia sebagian besar waktu? Ya Tidak

10 Apakah anda sering merasa tidak mampu berbuat apa- Ya Tidak

apa?
11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? Ya Tidak

12 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada Ya Tidak

keluar dan mengerjakan sesuatu?

13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa Ya Tidak

depan?
14 Apakah akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak

meyenangkan?

16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak

17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya Tidak

18 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa lalu? Ya Tidak

19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya Tidak

20 Apakah anda sulit untuk memulai kegiatan yang baru? Ya Tidak

21 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak

22 Apakah anda merasa situasi sekarang ini tidak ada Ya Tidak

harapan?

23 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak

keadaannya dari pada anda?

24 Apakah anda sering marah karen hal-hal yang sepele? Ya Tidak

25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? Ya Tidak

26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya Tidak

27 Apakah anda merasa senang waktu bangun tidur dipagi Ya Tidak

hari?

28 Apakah anda tidak suka berkumpul di pertemuan sosial? Ya Tidak

29 Apakah anda mudah membuat suatu keputusan? Ya Tidak

30 Apakah anda masih tetap mudah dalam memikirkan Ya Tidak

sesuatu seperti dulu?

Skor: Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal (setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1)
0-10 = Not depressed
11-20 = Mild depression
21-30 = Severe depression
 BATHEL INDEKS

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari 5 – 10 15
kursi roda ke
tempat tidur
4. Personal toilet 0 5 Frekuensi:
5. Keluar masuk 5 10
toilet
6. Mandi 5 15 Frekuensi:
7. Jalan 0 15
dipermukaan
datar
8. Naik turun 5 10
tangga
9. Menggunakan 5 10
pakaian
10. Kontrol Bowl 5 10 Ferekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bledder 5 10 Ferekuensi:
Warna:
12. Olah raga 5 10 Ferekuensi:
Jenis:
13. Rekreasi 5 10 Jenis:
Ferekuensi:

Keterangan Nilai :

 Nilai 130 : Mandiri

 Nilai 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
 Nilai 60 : Ketergantungan total

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ)

Pengkajian Status Mental Gerontik Mengidentifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual

Rentang Pertanyaan 1 – 10 (Beri kode √ sesuai jawaban benar atau salah pada kolom yang tersedia)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
.
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. 20 dikurangi 3 berapa? Dan seterusnya

Keterangan Nilai :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN PADA LANSIA

n Aspek penilaian Nilai

o
1 Berdiri dengan kaki normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan 1 kaki
- Kanan
- kiri
4 Berdiri, fleksi tungkai & berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral & fleksi tungkai
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kai
jumlah

Kriteria penilaian :
4 : melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : tidak mampu melaukan aktivitas

Keterangan :
42-54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14-27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
<14 : tidak mampu melakukan aktivitas

Kesimpulan :…………………….

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

NO ASPEK KOGNITIF NILAI MAX NILAI KRITERIA
 DIDAPAT
1 Orientasi 5 Menyebutkan
dengan benar:
-Tahun
-Musim
-Tanggal
-Hari
-Bulan
2 Orientasi 5 Menyebutkan
tempat
keberadaan
kita:
-Negara
-kota/
kabupaten
-provinsi
-panti
3 Registrasi 3 Sebutkan 3
nama objek
4 Perhatian dan kalkulasi 5 Berhitung 100
dikurangi 7
sampai 5
tingkat
5 mengingat 3 Mengulangi
dan
menyebutkan
objek pada no
3
6 bahasa 9 -tunjukkan
benda dan
tanyakan
namanya
-buat kalimat
dan minta klien
menirukan
-mengikuti
perintah
sebanyak 3
langkah
-minta untuk
 melakukan
gerakan
-minta untuk
menulis
-minta untuk
menyalin
gambar
Jumlah

Keterangan :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………..

Lampiran 10
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Lampiran 11
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Lampiran 12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………...............

Wisma : ……………………........
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi