FORMAT RIWAYAT KESEHATAN LANSIA

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat /TGL lahir : Agama :
Jenis kelamin : Status pernikahan :
Pendidikan : Orang yang paling
dekat dihubungi :
Alamat / no.telepon :

2. RiwayatHidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun meninggal :
Tahun meninggal : Penyebab kematian :
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : permanen Jumlah tingkat :

Jumlah kamar :
Jumlah orang yang Tetangga terdekat :
tinggal di rumah :
Derajat privasi :

5. RiwayatRekreasi

Hobbi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :

6. Sumber / Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
 Lain – lain :

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

Tidur Siang :

Tidur malam :

8. Status Kesehatan Saat Ini

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

Keluhan – keluhan utama :

Pengetahuan / pemahaman dan penetalaksanaan masalah kesehatan tentang status kesehatannya

saat ini :

Derajat Keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :

Obat – Obatan
Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi
Obat – obatan :
Makanan :
Alergen :
Faktor –faktor lingkungan :

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan makanan atau
pilihan :

2
 Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, daya
serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :

Kebiasaan :

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak :

Penyakit serius kronik :

Trauma :

Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) :

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric :

10. Riwayat Keluarga

Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi ,disertai keterangan,)

Survey hal berikut ini :

Kanker :
Diabetes Melitus :
Penyakit Jantung :

3
 Hipertensi :
Gangguan Kejang :
Penyakit Ginjal :
Arthritis :
Alkoholisme :
Masalah Kesehtan Mental :
Anemia :

11. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, termasuk analisa gejala penuh pada
respon positif pada akhir setiap sistem.
Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek infeksi
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktifitas kehidupan sehari-hari)

Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar

Hemoptik Ya Tidak
Pendarahan memar
Pembengkakan klenjar limfe
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus

4
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotopubia
Skotomata
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan AKS

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sensivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada penampilan AKS

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan massa
Keterbatasan gerak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Pendarahan gusi
Karies/sudah tanggal
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi

5
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnatal
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak
Benjolan massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammograf paling akhir

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Disipnea pada aktifitas
Disipnea noktural proksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Pernafasan Ya Tidak
Batuk
Sesak nafas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma / alergi pernafasan
Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyri

6
Ikterik
Benjolan massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena hemoroid
Pendarahan rectum
Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Genitoreproduksi wanita Ya Tidak

Lesi
Rabas
Disparenuria
Pendarahan pasca sanggama
Nyeri pelvic
Sistole/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktifitas seksual
Riwayat menopause
Tanggal dan hasil pap paling akhir
GRPA

Genitoreproduksi pria Ya Tidak

Disuria
Frekuensi memetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

7
 Muskuluskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan AKS

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
poliuria

Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/tremor/spasme
Paratesia
Cedera kepala
Masalah memori

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan dalam berkosentrasi
Pernyataan perasaan umum mengenal kepuasan/frustasi mekanisme
koping yang biasa
Stress saat ini
Masalah dalam kematian
Dampak penampilan AKS

8
 Index ADL Katz

Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinensia,
dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dansatu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E,
atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali seperti secara
spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
Yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
Tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing pakaian,
mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju, membersihkan organ-
organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (menggunakan/ tidak menggunakan
alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnyadikontrolsendiri.

9
Tergantung : Inkontinensia total atauparsialpada BAB dan BAK, control total atauparsialdenganenema,
ataupenggunaan urinal dan/ataubedpansecarateratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-motong
daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung: Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

Lampiran C
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?

2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
5. Apakah anda selalu bersemangat ?

10
6. Apakah anda takut sesuatau yang buruk akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ?
8. Apakah anda seringmerasaputusasa ?
9. Apakah anda lebihsukatinggaldirumah pada malamharidaripadakeluar dan melakukansesuatu
yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan orang
lain ?
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tak berguna ?
13. Apakah anda merasa berenergi ?
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?

 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

11