Lampiran 1

Format pengkajian
FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. Rosmiati Suku : Makassar

Tempat /TGL lahir : 85 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Janda

Pendidikan : SMA Orang yang paling

Alamat / no.telepon : Gowa dekat dihubungi : Tidak ada

2. RiwayatHidup

Pasangan Anak-anak

Hidup : Meninggal Hidup : Meninggal

Status kesehatan : - Nama & alamat : Masamba

Umur :
Pekerjaan : Tentara Kematian

Kematian Tahun meninggal : 2019

Tahun meninggal : 1985 Penyebab kematian : Covid 19

Penyebab kematian : Penyebab yang tidak
diketahui.

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Tidak ada

Pekerjaan sebelumnya : Pemandu Senam

Sumber pendapatan saat ini : Tidak ada

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : permanen Jumlah tingkat : Tidak bertingkat

Jumlah kamar :5
Jumlah orang yang tinggal: 2 Tetangga terdekat : Asrama 7

Derajat privasi :Tidak privasi

5. Riwayat Rekreasi

Hobbi / minat : Senam,Mengaji, dan Menonton

Keanggotaan organisasi :-

Liburan / perjalanan : Keliling panti

6. Sumber / Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :

Rumah sakit / puskesmas :

Klinik :

Pelayanan kesehatan di :

Lain – lain :

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

Nenek mengatakan bangun jam 2 subuh sholat tahajjud dan tidak

tidur sampai jam 5 subuh untuk sholat subuh, kemudian mandi pagi
dan mencuci pakaian, setelah itu sarapan pagi, nenek mengatakan
sering berjalan jalan di sekitaran panti. Setelah bosan berjalan jalan
nenek nonton tv, dan setelah bosan nonton tv nenek akan berjalan-
jalan ke asrama 1 dan 3 menemui teman-temannya dan setelah bosan
kembali ke asramanya nonton sambil menunggu makan siang yang
dibagikan setelah itu sholat zduhur kemudian istirahat untuk
menunggu sholat asar.

Tidur Siang : 30 menit - 1 jam

8
 Tidur malam : 6 jam

8. Status Kesehatan Saat Ini

Nenek saat ini memgalami nyeri pada lutut kanan,walaupun lutut kanannya nyeri dia tetap
berjalan-jalan keliling panti.

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : tidak ada

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : tidak ada

Keluhan – keluhan utama : sakit gigi, bengkak pipi kiri

Pengetahuan / pemahaman dan penetalaksanaan masalah kesehatan tentang status kesehatannya

saat ini :

Derajat Keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :

Obat – Obatan

Nama obat :

9
 Dosis obat :3 kali sehari

Bagaimana / kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan obat :

Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat – obatan :

Makanan :

Alergen :

Faktor –faktor lingkungan :

Nutrisi

Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan makanan atau
pilihan :

Tidak ada diet

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain :

Makanan di habiskan sendiri tidak di bagi-bagi dengan orang lain

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, daya
serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :

Kurang nafsu makan

Kebiasaan : nenek mengatakan makanannya sering tidak di habiskan, kadang ½ dari porsi yang di
habiskan, nenek mengatakan kadang tidak nafsu makan.

10
 9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada

Penyakit serius kronik : tidak ada

Trauma : tidak ada

Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) :

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric :

10. Riwayat Keluarga

Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi ,disertai keterangan,)

G1

G2 ? ?
85
thn

G3

85 thn = Pasien = Perempuan Meninggal

= Laki - Laki = Garis Perkawinan

= Garis Keturunan
= perempuan

= Laki-Laki Meninggal ? = Umur Tidak Diketahui

11
Survey hal berikut ini :

Kanker :

Diabetes Melitus :

Penyakit Jantung :

Hipertensi :

Gangguan Kejang :

Penyakit Ginjal :

Arthritis :

Alkoholisme :

Masalah Kesehtan Mental :

Anemia :

11. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, termasuk analisa gejala penuh pada
respon positif pada akhir setiap sistem.

Umum Ya Tidak

Kelelahan √

Perubahan berat badan setahun yang lalu √

Perubahan nafsu makan √

Demam √

Keringat malam √

Kesulitan tidur √

Sering pilek infeksi √

Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan √

Kemampuan untuk melakukan AKS (aktifitas kehidupan sehari-hari) √

Lesi/luka √

Pruritus √

Perubahan pigmentasi √

12
 Perubahan tekstur √

Perubahan nevi √

Sering memar √

Perubahan rambut √

Perubahan kuku √

Katimumul pada jari-jari kaki, kalus √

Pemajanan lama terhadap matahari √

Pola penyembuhan lesi, memar √

Hemoptik Ya Tidak

Pendarahan memar √

Pembengkakan klenjar limfe √

Anemia √

Riwayat tranfusi darah √

Kepala Ya Tidak

Sakit kepala √

Trauma berarti pada masa lalu √

Pusing √

Gatal kulit kepala √

Mata Ya Tidak

Perubahan penglihatan Ya

Kaca mata/lensa kontak Tidak

Nyeri Ya

13
 Air mata berlebihan Tidak

Pruritus Tidak

Bengkak sekitar mata Tidak

Floater Tidak

Diplopia Tidak

Kabur ya

Fotopubia Tidak

Skotomata Ya

Riwayat infeksi Tidak

Tanggal pemeriksaan paling akhir 21 Februari

Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir Tidak tau

Dampak pada penampilan AKS Normal

Telinga Ya Tidak

Perubahan pendengaran Ya

Rabas Tidak

Tinitus Tidak

Vertigo Tidak

Sensivitas pendengaran Tidak

Alat-alat prostesa Tidak

Riwayat infeksi Tidak

Tanggal pemeriksaan akhir 21 februari 2023

Kebiasaan perawatan telinga Tidak

Dampak pada penampilan AKS Normal

14
 Leher Ya Tidak

Kekakuan Tidak

Nyeri/nyeri tekan Tidak

Benjolan massa Tidak

Keterbatasan gerak Tidak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan Tidak

Lesi/ulkus Tidak

Serak Tidak

Perubahan suara Tidak

Kesulitan menelan Tidak

Pendarahan gusi Tidak

Karies/sudah tanggal Tidak

Alat-alat prostesa Tidak

Riwayat infeksi Tidak

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir Tidak

Pola menggosok gigi Ya

Pola flossing

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu Tidak

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnatal

15
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak

Benjolan massa

Nyeri/nyeri tekan

Bengkak

Keluar cairan dari puting susu

Perubahan pada puting susu

Pola pemeriksaan payudara sendiri

Tanggal dan hasil mammograf paling akhir

Kardiovaskuler Ya Tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak nafas

Disipnea pada aktifitas

Disipnea noktural proksimal

Murmur

Edema

Varises

Kaki timpang

Parestesia

Perubahan warna kaki

Pernafasan Ya Tidak

Batuk Tidak

Sesak nafas Tidak

16
Hemoptisis Tidak

Sputum Tidak

Mengi Tidak

Asma / alergi pernafasan Tidak

Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir Tidak

Gastrointestinal Ya Tidak

Disfagia

Tidak dapat mencerna

Nyeri ulu hati

Mual muntah

Hematemesis

Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ulkus

Nyri

Ikterik

Benjolan massa

Perubahan kebiasaan defekasi

Diare

Konstipasi

Melena hemoroid

Pendarahan rectum

Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak

Disuria

Menetes

17
Ragu-ragu

Dorongan

Hematuria

Poliuria

Oliguria

Nokturia

Inkontinensia

Nyeri saat berkemih

Batu
Infeksi

Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi

Rabas

Disparenuria

Pendarahan pasca sanggama

Nyeri pelvic

Sistole/rektokel/prolaps

Penyakit kelamin

Infeksi

Masalah aktifitas seksual

Riwayat menopause

Tanggal dan hasil pap paling akhir

GRPA

Genitoreproduksi pria Ya Tidak

Disuria

Frekuensi memetes

Ragu-ragu

Dorongan

18
Hematuria

Poliuria

Oliguria

Nokturia

Inkotinensia

Nyeri saat berkemih

Batu

Infeksi

Ya Tidak
Muskuluskeletal
Nyeri persendian Ya
Kekakuan Tidak
Pembengkakan sendi Ya
Deformitas Tidak
Spasme Tidak
Kram Tidak
Kelemahan otot Tidak
Masalah cara berjalan Tidak
Nyeri punggung Tidak
Protesa Tidak
Pola kebiasaan latihan Tidak
Dampak pada penampilan AKS
Sistem endokrin Ya Tidak
Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

19
Sistem saraf pusat Ya Tidak

20
Sakit kepala Tidak
Kejang Tidak
Sinkope/serangan jantung Tidak
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
Masalah koordinasi Tidak
Tie/tremor/spasme Tidak
Paratesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah memori Tidak

Psikososial Ya Tidak

Cemas Ya

Depresi Tidak

Insomnia Tidak

Menangis Ya

Gugup Tidak

Takut Tidak

Masalah dalam mengambil keputusan Tidak

Kesulitan dalam berkosentrasi Tidak

Pernyataan perasaan umum mengenal kepuasan/frustasi mekanisme Tidak

koping yang biasa

Stress saat ini Ya

Masalah dalam kematian Tidak

Dampak penampilan AKS Tidak

21
 Index ADL KatZ
Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian,
dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian,
mengancing pakaian,mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.
Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang
digunakan hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat
bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.

22
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/
tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau
lebih perpindahan.
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial
dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-
motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam
evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? Puas
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? iya
5. Apakah anda selalu bersemangat ? tidak
6. Apakah anda takut sesuatau yang buruk akan terjadi pada anda ? iya
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? tidak
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada keluar dan melakukan
sesuatu yang baru ? iya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan
orang lain ? iya
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? tidak
12. Apakah anda merasa tak berguna ? iya
13. Apakah anda merasa berenergi ? tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? iya
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? iya

23
 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah
pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ? panti werda

2. Ini hari apa ? nenek mampu menjawab dengan benar
3. Ini bulan apa ? nenek mampu menjawab dengan benar
4. Tahun berapa sekarang ? nenek mampu menjawab dengan benar
5. Berapa umur klien ? 85 tahun ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir ? nenek tidaka tahu
7. Bulan berapa klien lahir ? nenek tidaka tahu
8. Tanggal berapa klien lahir ? nenek tidaka tahu
9. Berapa lama klien tinggal di panti jompo ? 1 bulan (kesalahan 25% dianggap benar)

Keterangan :

Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

24
 Lampiran 2

Format NCP

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. R No.rekam medik :

Umur klien : 85 Tahun Dx. Medik :

Data Masalah keperawatan

DS : Nyeri akut

- Nenek mengatakan nyeri pada bagian

lutut kanan
- Skala nyeri 3 atau nyeri ringan

DO :

- Lutut kanan nenek tampak bengkak.

- TTV :
TD : 120 /90 mmhg N : 88 x/menit
S : 36,5 P : 20 x/menit

DS : Ansietas

- Nenek mengatakan jika mengingat

cucunya nenek merasa sedih, karena
nenek merasa semenjak anaknya
meninggal menantunya tidak terlalu
mengurus kedua cucunya.

DO :

- Nenek tampak mengis saat

mencertakan anak dan cucunya.
- TTV :
TD : 120 /90 mmhg N : 88 x/menit
S : 36,5 P : 20 x/menit

25
 DIAGNOSE KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

Dx. Medis :
Ruangan : Asrama 6

No. Diagnose Keperawatan Tggl Ditemukan Tggl Teratasi

1 Nyeri akut B/D agen pencedera fisik 21 februari 2023

ditandai dengan

DS :
- Nenek mengatakan nyeri pada
bagian lutut kanan
- Skala nyeri 3 atau nyeri ringan

DO :
- Lutut kanan nenek tampak
bengkak.
- TTV :

TD : 120 /90 mmhg N : 88 x/menit

S : 36,5 P : 20 x/menit
2 Ansietas B/D disfungsi sistem keluarga 21 februari 2023
ditandai dengan

DS :

- Nenek mengatakan jika mengingat

cucunya nenek merasa sedih,
karena nenek merasa semenjak
anaknya meninggal menantunya
tidak terlalu mengurus kedua
cucunya.

DO :

- Nenek tampak mengis saat

mencertakan anak dan cucunya.
- TTV :

TD : 120 /90 mmhg N : 88 x/menit

S : 36,5 P : 20 x/menit

26
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut B/D agen pencedera Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri : 201
fisik ditandai dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
maka tingkat nyeri menurun 1) Identifikasi lokasi,karakterisitk,
DS : kriteria hasil : durasi,frekuensi nyeri.
 Keluhan nyeri menurun` 2) Identifikasi skala nyeri,
- Nenek mengatakan nyeri
 Meringis menurun. terapeutik
pada bagian lutut kanan
 Gelisah menurun. 1) Berikan Teknik
- Skala nyeri 3 atau nyeri
nonfarmakologis untuk
ringan.
mengurangi rasa nyeri
DO :
edukasi
Lutut kanan nenek tampak
1) Jelaskan penyebab, periode dan
bengkak.
pemicu nyeri
- TTV : 2) Jelaskan strategi meredahkan
nyeri.
TD : 120 /90 mmhg N : 88 3) Ajarkan teknik nonfarmakologis
x/menit untuk mengurangi rasa nyeri.

S : 36,5 P : 20 x/menit

2 Ansietas B/D disfungsi sistem Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas : 387
keluarga ditandai dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
Ansietas menurun dengan 1) Monitor tanda-tanda ansietas
DS : kriteria hasil: (verbal atau non verbal)
- Nenek mengatakan jika Terapeutik
mengingat cucunya nenek 1. Verbalisasi 1) Ciptakan suasana terapeutik
merasa sedih, karena nenek kebingungan untuk menumbuhkan
merasa semenjak anaknya menurun
kepercayaan.
meninggal menantunya 2. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang 2) Temani pasien untuk
tidak terlalu mengurus mengurangi kecemasan, jika
dihadapi menurun
kedua cucunya. memungkinkan.
3. Perilaku gelisah menurun
DO : Edukasi
- Nenek tampak mengis saat 1) Latih kegiatan pengalihan untuk
mencertakan anak dan mengurangi ketengangan.
cucunya. 2) Latih teknik relaksasi.
- TTV :
TD : 120 /90 mmhg
N : 88 x/menit
S : 36,5 P : 20 x/menit

27
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Mengidentifikasi Tanggal : 22 / 02 / 2023

lokasi,karakterisitk,durasi,frekuensi nyeri. Jam : 10 .00
Hasil : Nenek mengatakan nyeri pada bagian lutut S : Nenek mengatakan nyeri
kanan, durasi 1-3 menit, frekuensi 2x sehari dan pada lutut bagian kanan.
respon pasien sedikit meringis. O : Nenek tampak meringis
Mengidentifikasi skala nyeri. kesakitan jika lutunya
Hasil : Skala nyeri lutut nenek 4 disentuh.
Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk A : Masalah belum teratasi
mengurangi rasa nyeri. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Nenek belum sepenuhnya mampu mengatasi - Berikan teknik

22 / 02 / 2023 1 08.30 nyerinya dengan cara kompres-kompres air hangat nonfarmakologis

dan juga cara relaksasi nafas dalam. untuk mengurangi
Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri nyerinya dengan cara
Hasil : Nenek belum mengetahui pemicu nyeri yang kompres air hangat
sedang dialami. dan tarik nafas
Menjelaskan strategi meredahkan nyeri. dalam.
Hasil : Nenek belum mengerti cara meredahkan
nyerinya.
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Hasil : Nenek belum mampu melakukan teknik
nonfarmakologis secara mandiri.
22 / 02 / 2023 2 10.30 Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal atau non Tanggal : 22 / 02 / 2023
verbal) Jam : 12 .30
Hasil : Nenek tampak menangis ketika menceritakan
S : Nenek mengatakan jika
soal cucunya.
Menciptakan suasana terapeutik untuk mengingat cucunya dia
menumbuhkan kepercayaan. merasa sedih dan kadang
Hasil : Nenek tampak belum bisa menceritakan
menangis.
semua apa yang telah dialami.
O : Nenek tampak sedih
A : Masalah belum teratasi

Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika

28
 memungkinkan. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Nenek masih merasa canggung untuk Berikan teknik terapi
ditemani bercerita-cerita.
relaksasi otot progresif dan
Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketengangan. terapi hipnosis lima jari
Hasil : Nenek belum mampu mengalihkan untuk mengurangi
ketegangannya.
kecemasannya.
Melatih teknik relaksasi.
Hasil : Mengajarkan nenek untuk terapi relaksasi
otot progresif dan terapi hipnosis lima jari.

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

23 / 02 / 2023 1 08.00 Mengidentifikasi Tanggal : 23 / 02 / 2023

lokasi,karakterisitk,durasi,frekuensi nyeri. Jam : 10 .30
Hasil : Nenek mengatakan nyeri pada bagian S : Nenek mengatakan nyeri yang
lutut kanan, durasi tidak ada, frekuensi kadang terjadi pada lutut bagian kanan
muncul kadang tidak dan respon pasien sudah sudah tidak terlalu nyeri lagi.
tidak meringis. O : Nenek sudah tidak meringis
Mengidentifikasi skala nyeri. kesakitan jika lutunya disentuh.
Hasil : Skala nyeri lutut nenek 2 A : Masalah teratasi
Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk P : Pertahankan intervensi
mengurangi rasa nyeri. - Berikan teknik
Hasil : Nenek sudah mampu mengatasi nyerinya nonfarmakologis untuk
dengan cara kompres-kompres air hangat dan mengurangi nyerinya
juga cara relaksasi nafas dalam. dengan cara kompres air
Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu hangat dan tarik nafas
nyeri dalam.
Hasil : Nenek sudah mengetahui pemicu nyeri
yang sedang dialami disebabkan karena adanya
pembengkakan di lutut kanan.

Menjelaskan strategi meredahkan nyeri.

29
 Hasil : Nenek sudah mengerti cara meredahkan
nyerinya.
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Hasil : Nenek mampu melakukan teknik
nonfarmakologis secara mandiri.
Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal atau Tanggal : 23 / 02 / 2023
non verbal) Jam : 12 .40
Hasil : Nenek sudah tidak menangis ketika
S : Nenek mengatakan jika
menceritakan soal cucunya.
Menciptakan suasana terapeutik untuk mengingat cucunya dia sudah bisa
menumbuhkan kepercayaan. mengontrol agar tidak menangis
Hasil : Nenek sudah bisa menceritakan semua
O : Nenek tampak tidak sedih
apa yang telah dialami.
Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, A : Masalah teratasi
jika memungkinkan. P : Pertahankan intervensi
23 / 02 / 2023 2 11.00
Hasil : Nenek sudah tidak merasa canggung
Tetap mempertahankan terapi
untuk ditemani bercerita-cerita.
Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi relaksasi otot progresif dan terapi
ketengangan. hipnosis lima jari untuk tidak
Hasil : Nenek sudah mampu mengalihkan merasa kecemas.
ketegangannya.
Melatih teknik relaksasi.
Hasil : Mengajarkan nenek untuk terapi
relaksasi otot progresif dan terapi hipnosis lima
jari.

30
Format Penilaian
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Pembimbing :
Nilai
N Nilai Nilai
Aspek penilaian ci
o maks ci inst
lahan

1 Pengkajian

Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang meliputi data

fisik dan psikososial 20

 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data

 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2 Perencanaan

 Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat

diukur
 Menetapkan tujuan jangka panjang 30
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menuliskan rasional tindakan
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai dengan
diagnose
3 Implementasi

 Menggunakan instrumen yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan 20
 Memberikan asuhan konsistensi dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara
sistematis
4 Evaluasi

 Memperhatikan dengan baikterhadap perubahan yang

ada
30
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi
secara subjektif dan objektif
 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
Total nilai

31
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Pembimbing :
Puskesmas :

Nilai Nilai ci Nilai ci

No Aspek penilaian
maksimal lahan institusi

1 Kelengkapan Asuhan Keperawatan

 Pengkajian : data fokus
 Diagnosa Keperawatan
 Tujuan jangka panjang & jangka
pendek
 Perencanaan tindakan
- Kegiatan mandiri perawat 10
- Monitoring/observasi
- Penyuluhan/anjuran
- Kolaborasi
 Rasional Tindakan
 Pelaksanaan tindakan
 Evaluasi
2 Penguasaan Kasus 10

3 Materi dalam bentuk makalah 10

4 Penggunaan alat media 10

5 Kemampuan mengajukan menekan hal-hal

10
penting

6 Kemampuan berkomunikasi 10

7 Kemampuan menjawab dengan tepat 10

8 Kemampuan menerima fakta dengan secara

10
nyata

9 Kemampuan menerima pendapat orang lain

10
secara kritis

10 Kepustakaan 10

Total nilai 100

32
 FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KASUS KELOMPOK

Nama Kelompok :
Askep :

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Kelompok

1 Persiapan
a. Sistematika penulisan
makalah
20
b. Penggunaan bahasa
c. Tehnik penulisan
d. Persiapan media
2 Pelaksanaan
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistimatika penjelasan 30
d. Penguasaan materi
e. Tanggapan
f. Cara berbicara
3 Cara Penyampaian
a. Sistimatis 20
b. Rasional
4 Evaluasi
a. Tanggapan terhadap
pertanyaan 30
b. Kesimpulan
c. Kualitas Laporan
Total Nilai 100

, 2023

Preceptor

( )

FORMAT PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF/SUPERVISI

33
Nama Mahasiswa :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :

Nilai Nilai CI Nilai CI

No Aspek Penilaian
Maksimal Lahan Institusi
1 Pengetahuan & Penguasaan materi ujian

Kelengkapan ASKEP
 Pengkajian
 DX Kep
 Tujuan Jangka Panjang & Jangka
Pendek
 Perencanaan tindakan
40
- Kegiatan mandiri perawat
- Monitoring/Observasi
- Penyuluhan/anjuran
- Kolaborasi
 Rasional Tindakan
 Pelasanaan Tindakan
 Evaluasi

2 Keterampilan klinik :
a. Prosedur Keperawatan
30
b. PenKes

3 Penilaian Sikap :
- Kemampuan komunikasi
15
- Kemampuan kolaborasi

4 Laporan
15
Total Nilai
100

, 2023

Preceptor

( )

Terapi Aktifitas Kelompok

34
 Point
No Aspek Yang Dinilai Nilai
4 3 2 1

Lahan institusi

1. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus dari

aktivitas

2. Memilih kegiatan / aktivitas untuk klien.

3. Merencanakan waktu yang dipakai.

4. Memilih klien untuk bergabung dalam

kelompok

5. Mendorong klien berperan serta dalam aktifitas

kelompok

6. Mengimplementasikan aktifitas yang

direncanakan

7. Mengatasi masalah yang timbul dalam aktifitas

8. Menerima ide dari peserta, teman dan staf

perawatan.

PARAF

Total : ...........................................

Presentasi : ..........................................

FORMAT PENILAIAN APLIKASI JURNAL

35
Nama Mahasiswa :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :

Nilai Nilai CI Nilai CI

No Aspek Penilaian
Maksimal Lahan Institusi
1 Pengetahuan & Penguasaan materi
40

2 Kesesuaian dengan metode :

a. Pemilihan sampel
b. Metodologi
30
c. Aplikasi
d. Pengolahan data

3 Penilaian Sikap :
- Kemampuan komunikasi
- Kemampuan 15
kolaborasi/kerja TIM

4 Laporan
15

Total Nilai
100

, 2023

Preceptor

( )

36
37