Pengkajian Awal Medis Rawat Inap

Penyakit Anak

Nama : Belvania Gibta Mikaila BR Lumban Tobing

No. RM/Ruang : 341270
Tanggal masuk : 23-11-2019
Tanggal keluar : 27-11-2019
Dokter : dr. Nurdiani, Sp.A

ANAMNESIS

I. Identitas Pribadi
Nama pasien : Belvania Gibta Mikaila BR Lumban Tobing
Umur : 2 Tahun 5 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Identitas Orang Tua
Identitas Ayah Ibu
Nama Sitorus Rosita
Umur 37 Tahun 30 Tahun
Agama Kristen Kristem
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Karyawan Swasta Karyawan Swasta
Penyakit - -
Alamat Jl. Kruntung GG Jala no 20

II. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Demam
Telaah :
Pasien perempuan usia 2 tahun 5 bulan dibawa ibunya ke RSU Haji
Medan dengan keluhan kejang. Kejang yang dialami pasien 1 kali dalam 24
jam dengan durasi 5 menit dan kejang umum.. Kejang terjadi pada pasien
didahului demam sebelumnya, Demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga mengeluhkan mencret sudah 2 hari dengan frekuensi 4 kali
sehari.
 Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat AlergiObat :-
√ Riwayat Kelahiran : Normal Vacum Forceps
Sectio Caesaria
√ a. Ditolong oleh : Dokter Bidan Lainnya :…
√ b. Keadaan Saat Lahir: Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL: 2.900 gram PBL: 48 cm LK : - cm
√
√ Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali Polio 2 kali Hepatitis B 2 kali
DPT 1 kali Campak 1 kali HiB kali
Meningitis _ kali Rotavirus kali Lainnya
√
√ Riwayat Perkembangan: Menegakkan kepala 3 bulan Duduk 6 bulan
√ Membalikkan Badan 6 bulan Berdiri 8 bulan
√ Berbicara 12 bulan Merangkak 10 bulan
Berjalan 14 bulan
lainnya : -

RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan
ASI : 9 kali/hari atau setiap menangis
Lainnya :

6-8 bulan
ASI : 9 kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (Tim)
Makanan Selingan (Snacks) : 3 kali/hari
Lainnya :

8-12 bulan
ASI : 9 kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (Tim + Sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : 3 kali/hari
Lainnya :

12-23 bulan
Formula (SGM) : 9 kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (Tim + Sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : 3 kali/hari
Lainnya :

GLASGOW COMA SCALE

RESPONSE SCORE
EYE
Membuka mata spontan (normal) 4 4
 Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
Membuka mata bila diberikan rangsangann nyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL
Memiliki orientasi baik karena dapat memberikan jawaban dengan 5
baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti 4
bingung
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya 3 5
berupa kata-kata tidak jelas
Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan 2
merupakan kata
Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun 1
MOTORIK
Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6
Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6
Fleksi ekstremitas karena nyeri 3
Ekstensi ekstremitas karenanyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1
TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14: Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 – 11 : Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 : Coma
PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Sakit : Sakit sedang
Sensorium :
Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : GCS 15 (E4V5M6)
 √ Vital Sign
Nadi : 120 x/i (Normal 70-100 x/i) Reguler Irreguler
Pernafasan : 30 x/i (Normal 20-30 x/i)
Temperatur : 40 oC (Normal 37,5 oC )
TekananDarah : 100/70 mmHg (Normal 90-105/55-70 mmHg)

Data Antropometri
Berat Badan : 11,5 kg
Tinggi Badan : 86 cm
Lingkar Lengan Atas : 17 cm
Lingkar Kepala : 45 cm

Status Gizi
BB / Umur : 0 SD s/d +2 SD = BB Baik
TB / Umur : -2 SD s/d 0 SD = TB Normal
BB / TB : +1 SD s/d +2 SD = Gizi Baik
Lingkar Lengan Atas : 17 (Normal ≥13,5) = Gizi Baik
Lingkar Kepala : Mean (50%) = Normosefali

II. PemeriksaanFisik
 Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : (+)
d. Turgor : Kembali lambat
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya : (-)
√  Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya:
a. Rambut : Hitam, lebat dan bersih
b. Wajah :
 Dismorfik :
√
Ya Tidak Lainnya: -
c. Mata
√  Palpebra
- Edema : Ya Tidak
- Lainnya : -
 Konjungtiva
√
- Pucat : Ya Tidak
√
- Hiperemis: Ya Tidak
√
- Sekret : Ya Tidak
- Lainnya : -
 Sklera
√
- Ikterus : Ya Tidak
- Lainnya :-
 Pupil
√
- Isokor : Ya Tidak
- Refleks Cahaya : +/+
- Lainnya :-
d. Hidung : Bentuk normal, Simetris,polip (-), sekret (-),
mukosa
tidak hiperemis
e.Mulut
 Bibir : Tidak ditemukan kelainan
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Tidak ditemukan kelainan
 Tonsil : Tidak ditemukan kelainan
 Faring : Tidak ditemukan kelainan
 Lainnya : -
f. Telinga : Normal

 Leher
a. Kelenjar Getah Bening
√
 Pembesaran : Ya Tidak
 Jumlah : Tunggal Multipel
  Ukuran : - cm
 Konsistensi : Lunak Keras
b. Lainnya : -
 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : Simetris ka=ki

 Palpasi : Simetris ka=ki / krepitasi (-)

 Perkusi : Sonor Kanan dan kiri

 Auskultasi : Vesikuler ka=ki

b. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

 Auskultasi : BJ I = BJ II Normal

- Gallop Murmur

 Abdomen
a. Inspeksi : Dalam batas normal
√ b. Palpasi
- Nyeri Tekan : Ya Tidak Lokasi: -
- Turgor : Kembali cepat
- Ascites : Tidak ditemukan
- Hepar : Tidak teraba pembesaran
- Lien : Tidak teraba pembesaran
- Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Bunyi timpani
√ d. Auskultasi : Peristaltik normal (+)
√-  Ekstremitas : Hangat Oedem CRT = < 2”
 Genitalia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Anus/ Rectum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 P. Neurologis
a. R. Fisiologis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
b. R. Patologis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 c. R. Meningeal : Tidak ditemukan kelainan (-)
d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukan Pemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan Pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang Demam Sederhana + GE
2. Kejang Demam Kompleks + GE
3. Epilepsi + GE

DIAGNOSIS SEMENTARA
Kejang Demam Sederhana + GE
TERAPI SEMENTARA
 IVFD RL ½ FLS selanjutnya 12gtt
 Diazepam rectal 2 x 2.5 ml
 Paracetamol Syr 4x 1 cth / oral

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin
 EEG

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Haemoglobin 11,8 g/dl 10,5-12,9
 Hitung eritrosit 10*6/uL 3,6- 5.2
Hitung leukosit 10.100 /Ul 6.000-20.000
Hematokrit % 35- 43
Hitung trombosit 219.000 /uL 217.000-
497.000
Index eritrosit
MCV fL 73-101
MCH Pg 23 – 31
MCHC % 26 – 34
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N.Stab 0 % 2-6
N.Seg 66 % 53-75
Limfosit 27 % 20-45
Monosit 6 % 4-8
Laju Endap Darah Mm/jam 0-20
Kimia klinik
Glukosa darah sewaktu Mg/dl <140
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 135-155

Kalium (K) mEq/L 3,5-5,5

Clorida (Cl) mEq/L 98-108

IMUNOSEROLOGI

DIAGNOSA KERJA
Kejang Demam Sederhana + GE

TERAPI KERJA
 IVFD RL COR ½ Fls, selanjutnya 12 gtt/i
 PCT 4 x 1 cth
 Zinc 1 x 20 mg
 Lacto B 2x 1 sacet
 Diazepam 3 x 2mg
 Ceftriaxone IV 1,5 gr / hari

FOLLOW UP
Tanggal S O A P
23/11/2019  Demam (+) HR: 100x/I Kejang Demam  Diazepam
 Kejang (+) RR: 26x/i Sederhana + Rectal 2x2.5 ml
 Diare (+) T : 39,8oC GE  Diazepam
TD: 110/70mmHg Syrup 2x10 cc
BB: 11,5 Kg  IVFD RL COR
½ Fls,
selanjutnya 12
gtt/i
 PCT 4x1 cth
 Zink 1x 20mg
 Lacto B 2x1
sacet
 Ceftriaxone IV
1,5 gr
 Diet M II
24/11/2019  Demam (+) HR: 128x/I Kejang  IVFD RL 12
 Kejang (-) RR: 28x/i Demam gtt/i
 Diare (+) Temp: 37,4oC Sederhana +  PCT 4 x 1 cth
TD : 110/70 mmHg GE  Zinc 1 x 20 mg
BB: 11,5 Kg  Lacto B 2x 1
sacet
 Diazepam 3 x
2mg
 Ceftriaxone IV
1,5 gr / hari
 Diet M II
25/11/2019  Demam (+) HR :120 x/i Kejang  IVFD RL 12
 Kejang (-) RR : 27 x/i Demam gtt/i
 Diare (+) T : 37,3ºc Sederhana +  PCT 4 x 1 cth
TD : 100/70 mmhg GE  Zinc 1 x 20 mg
BB: 11,5 Kg  Lacto B 2x 1
sacet
 Ceftriaxone IV
1,5 gr / hari
 Diet M II

26/11/2019  Demam (+) HR : 126 x/i Kejang  IVFD RL 12

 Kejang (-) RR : 26 x/i Demam gtt/i
 Diare (+) T : 37ºc Sederhana +  PCT 4 x 1 cth
TD : 100/80 mmhg GE  Zinc 1 x 20 mg
BB: 11,5 Kg  Lacto B 2x 1
sacet
 Ceftriaxone IV
1,5 gr / hari
 Diet M II

27/11/2019  Demam (-) HR : 126 x/i Kejang  Ceftriaxone IV

 Kejang (-) RR : 26 x/i Demam 1,5 gr / hari
 Diare (-) T : 37ºc Sederhana +  PBJ
TD : 100/80 mmhg GE
BB: 11,5 Kg

DIAGNOSA AKHIR
 Kejang Demam Sederhana + GE

RESUME
RESUME
KASUS LITERATUR
Anamnesis
Pada pasien ditemukan:  Kejang demam
Pasien perempuan usia 2 tahun 5 Kejang demam adalah bangkitan kejang
yang terjadi pada anak berumur 6 bulan
bulan datang dengan kejang umum
sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan
dan berulang selama 5 menit. Kami suhu tubuh (Suhu diatas 38 ºc dengan
mendiagnosa Kejang Demam metode pengukuran suhu apa pun).
 Kejang demam Sederhana memiliki ciri-
Sederhana
ciri sebagai berikut:
- Kejang demam sederhanamerupakan 80
% diantara seluruh kejang
- Sebagian besar kejang demam sederhana
berlangsung kurang dari 5 menit dan
 berhenti sendiri (IDAI,2016)

Pemeriksaan Fisik
Pada pasien ditemukan: Pada literatur ditemukan:
Tidak ditemukan kelainan pada - Kejang demam adalah bangkitan kejang
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan yang terjadi pada anak berumur 6 bulan
neurologis sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan
suhu tubuh (Suhu diatas 38 ºc dengan
metode pengukuran suhu apa pun).
(IDAI,2016)

Pemeriksaan Penunjang

Pada Pasien ditemukan: Kriteria Diagnosis

 Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan Laboratorium
Tidak didapatkan kelainan pada Pemeriksaan laboratorium yang dapat
darah perifer, gangguan elektrolit, dikerjakan yaitu darah perifer, elektrolit,
dan hipoglikemi. dan gula darah. Dikerjakan untuk
 Elektroensefalografi (EEG): tidak mengevaluasi sumber infeksi penyebab
dilakukan pada pasien demam.
 Pungsi lumbal dan Pencitraan tidak  Elektroensefalografi (EEG)
dilakukan pada pasien Pemeriksaan EEG tidak diperlukan untuk
kejang demam, kecuali apabila bangkitan
bersifat fokal.
 Pungsi Lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan
untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis. Indikasi pungsi
lumbal:
- Terdapat tanda dan gejala rangsangan
meningeal
- Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP
- Dipertimbangkan pada anak dengan

Terapi Kejang Demam
Terapi yang diberikan pada pasien
yaitu :
 Diazepam Rectal 2x2.5 ml
 Diazepam 3 x 2mg
 IVFD RL COR ½ Fls,
selanjutnya 12 gtt/i
 PCT 4x1 cth
 Diet M II
kejang disertai demam yang
sebelumnya telah mendapat antibiotik
dan pemberian antibiotik.
 Pencitraan
- Pemeriksaan neuroimaging (CT scan dan
MRI kepala) dilakukan bila terdapat
indikasi, seperti kelainan neurologis fokal
yang menetap, misalnya hemiparesis atau
paresis nervus kranialis. (IDAI,2016)
Terapi yang diberikan menurut literature yaitu:
Terapi Kejang Demam Sederhana
 Tatalaksana pada saat kejang
Prehospital
- Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75
mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg
untuk anak dengan berat badan kurang
dari 12 kg, dan 10 mg untuk berat badan
lebih dari 12 kg.
- Bila setelah pemberian diazepam rektal
kejang demam belum berhenti, dapat
diulangi lagi dengan cara dan dosis yang
sama dengan interval waktu 5’.
- Bila setelah 2 kali pemberian diazepam
rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke
rumah sakit.
RS
Dirumah sakit dapat diberikan diazepam
intravena dengan dosis 0,2-0,5 mg/kgBB
perlahan-lahan dengan kecepatan 2 mg/i
atau dalam waktu 3-5 menit dengan dosis
maksimal 10 mg.
 Tatalaksana saat demam
Antipiretik
Dosis Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
diberikan tiap 4-6 jam. Dosis ibuprofen 5-
10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari.
Antikonvulsan
Obat yang digunakan adalah diazepam
rektal 0,3 mg/kgBB/kali peroral atau rektal
0,5 mg/kgBB/kali sebanyak 3 kali sehari
dengan dosis maksimum diazepam adalah
7,5 mg/kali
 Pemberian obat antikonvulsan rumatan
Indikasi pengobatan rumat:
- Kejang fokal
- Kejang lama ≥ 15 menit
- Terdapat kelainan neurologis seperti
serebral palsy, hidrosefalus, dan
hemiparesis.
Obat-obatan
- Fenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari dalam
1-2 dosis
- Asam Valproat 15-40 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 2 dosis
Lama Pengobatan
Pengobatan selam 1 tahun, penghentian
pengobatan rumat untuk kejang demam
tidak membutuhkan tapering off namun
dilakukan pada saat anak tidak sedang
demam.
Terapi DIET
Kalori = Maintenance
1000 + (BB – 10)
 1000 + 50 (11,5-10)
1075 Kal
50% KH = 1075/2 = 537,5/ 4 gr = 134,3 gr
25% Pro = 1075/4 = 268,7/4 gr = 67,1 gr
25% Lmk= 1075/4 = 268,7/9gr= 29.8 gr

DAFTAR PUSTAKA

Buku Konsensus Kejang Demam, IDAI 2016