1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An.R
Tempat/tanggal lahir : 06/11/2019
Alamat : Jl. ekotirto

Nama ayah : Tn.I Nama ibu : Ny. B

Pendidikan ayah : SMA Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Wiraswastaa Pekejaan ibu : IRT

Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Hisprung

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit :
Ibu mengatakan masuk rumah sakit karena sulit buang air besar selama 3
hari, nafsu makan menurun
Keluhan saat pengkajian :
BAB belum ada, nafsu makan menurun
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ibu mengatakan masuk rumah sakit karena sulit BAB sejak 3 hari yang
lalu. Ibu mengatakan awalnya dirawat di RSUD lalu dirujuk RSAL untuk
perawatan lebih lanjut

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC : 3 kali
Tempat : Di klinik kebidanan
Pendidikan kesehatan yang diperoleh:

1
 2. Masa Intra natal :
Lama persalian : 5 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Tempat melahirkan: Di rumah sakit

3. Masa post natal:

Usaha nafas : Ada
Apgar Score : Apgar score anak normal
Trauma Lahir : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : Ada

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Hopitalisasi : Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali dirawat
Operasi : Tidak ada
Pengobatan yang diperoleh : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi
No Jensi imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG 1 bulan Tidak ada reaksi
2 DPT (I,II,III) DPT I (2 bulan), DPT II (3 bulan Demam
dan DPT III (4 bulan)
3 POLIO Polio I dan II (6 bulan) Demam
(I,II,III,IV)
4 Campak 9 bulan Demam
5 Hepatitis 0 bulan Tidak ada reaksi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi :
Ibu mengatakan mata penghasilannya hasil kerja dari suaminya
Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan
Penyakit Keluarga : Tidak ada
Genogram :
Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

2
F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Ibu dan ayah
Hub.dengan anggota keluarga : ibu dan ayah kandung
Hub.dengan teman sebaya :
Klien mengatakan hubungan dengan teman sebayanya tidak ada masalah
Pembawaan secara umum : Tidak ada
Lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan rumahnya tidak kotor

G. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 2 x/hari
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 5 x/hari
- Warna : Kuning kecoklatan
- Waktu : .sore
- Bau : khas
- Konsistensi : Cair
- Keluhan : Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 5x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Jumlah : 1000 cc
- Keluhan : .Tidak ada

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi : 2 x/hari
- Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak

3
 Oral hygiene
- Frekuensi : 1 x/hari
- Sabun : ( √ ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 2 x/hari
- Shampoo : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : 7 jam/hari
Tidur siang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

H. KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : Puasa
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm
Diet : Cair
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : 1x / hari
- Sabun : ( √) Ya ( ) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : 1. x / hari
Cuci rambut
- Frekuensi : 1 x / hari
- Shampoo : ( √) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : 6jam / hari
Tidur Siang : ( √) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang

4
Tingkat Kesadaran : Composmentis

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :6

Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Total : 15

Tanda-tanda Vital :
S : 36,9 ˚C
N : 100 x/ menit

Integument :
- Warna : sawo matang
- Ikterik : Tidak ada
- Turgor : Lembab
- Rash : Tidak ada
- Petekie : Tidak ada
- Tanda Lahir : Tidak ada

Kepala :
- Inspeksi : Bulat
- Palpasi : Tidak ada benjolan

Mata :
- Ukuran / Bentuk : 3 mm, bentuk simetris
- Kelopak mata : Tidak ada masalah
- Bola mata : Tidak ada kelainan
- Pupil : Isokohor
- Gerakan Bola mata : Tidak ada kelainan
- Alis Mata : Simetris

Telinga :
- Ukuran : Simetris
- Jumlah Kartilago: 3-4

5
 - Kanal Auditori : Tidak ada kelainan

Hidung :
- Bentuk : Simetris
- Letak : Ditengah-tengah wajah
- Kepatenan : Paten
- Konfigurasi Tulang Hidung : Tidak ada masalah

Mulut :
- Letak : Dibawah hidung
- Bibir : Mukosa lembab
- Gerakan Lidah : Tidak ada kelainan
- Palatum : Ada
- Dagu : Tidak ada kelainan
- Saliva : Ada, tidak ada peradangan

Leher :
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar Tiroid : Tidak ada

Dada
Paru : Tidak ada kelainan
- Inspeksi : Sesak
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Tidak ada
- Aukultasi : Terdengar ronchi
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar /
ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : ada di ICS 5 midclavicularis
- Auskultasi : Teratur

6
 - Bunyi jantung : Teratur

Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Bising Usus :25x/menit

System reproduksi :
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : Tidak ada benjolan

Punggung :
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Genitalia : Tidak ada masalah

Ekstremitas :
- Inspeksi : Tidak ada masalah dan kelainan
- Palpasi : Tidak ada nyeri
- Jumlah Jari : Lengkap
- Pergerakan sendi: Ada tidak ada keterbatasan

J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : Hisprung
Pemeriksaan Diagnostik : Laboratorium
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1 Hemoglobin 8.0 gr% 13-16gr%

2 Hematokrit 32,8 37-43%

3 Leukosit 5,53 4000-11000 mm3

4 Trombosit 637.000 4-6 jt mm3

7
 ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 Data subjektif : Penurunan motilitas Konstipasi
- Ibu mengatakan anaknya sulit gastrional
BAB sejak 3 hari yang lalu
Ibu mengatakan anaknya selalu
rewel
Data objektif :

- Anak tampak lemah

- Nadi 100x/menit
- Peristaltic 28X/menit
- Terpasang NGT tertutup
2 Data subjektif : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
 Ibu mengatakan anaknya mencerna makanan
nafsu makan dan minum
menurun
Data subjektif :
 Klien tampak tidak
menghabiskan porsi
makan ¾ porsi
Klian tampak tidak selera
makan

8
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS
1 Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrional
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan

9
10
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
Konstipais berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajamene konstipasi a. Untuk mengetahui penyebab
23 penurunan mortilitas gastrointestinal keperawatan selama 3x8 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
Okt jam diharpakan fekal konstipasi b. Pergerakan usus yang lambat
mampu menurunkan buang
2023 membaik. Dengan kriteria 2. Periksa pergerakan usus
air bwsar menurun
hasil : (peristaltik) c. Untuk menbetahui penyebab
3. Monitor buang air besar konstipasi
- Keluhan dafekasi lama (misalnya, warna, frekuensi, d. Agar dapat memperoleh data
dan sulit menurun konsistensi, volume) yang akurat
- Tidak ada distensi
abdomen 4. Anjurkan keluarga mencatat
- Konsistensi feses warna, frekuensi, konsistensi,
membaik volume feses
- Peristaltik usus 5. Anjurkan meningkatkan aktifitas
membaik fisik, sesuai toleransi
6. Kolaborasi pemberian obat
(pencahar) supositoria anal, jika
perlu

Risiko defisit nutris berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor asupan makanan 1. Guna untuk mengetahu
dengan faktor psikologis tindakan keperawatan 2. Monitor hasil pemeriksaan sejauh mana klien
(keengganan untuk makan) selama 3x8 jam laboratorium mengahabiskan porsi
3. Berikan makanan tinggi kalori makan
11
diharapkan status nutrisi dan tinggi protein 2. Hasil pmeriksaan mampu
membaik. Dengan kriteria 4. Berikan suplemen makanan, mengetahui klien
hasil : jika perlu kekurang nutrisi
5. Kolaborasi pemberian medikasi 3. Makan tinggi kalori
- Porsi makanan sebelum makan (mis. Pereda mampu emningkatkan
yang dihabiskan nyeri, antiemetik), jika perlu berat badan
meningkat e. Mengurangi klien keluhan
- Verbalisasi muall muntah
keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi meningkat
Berat badan membaik

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Senin, 23 Okt Konstipasi Mengkaji tanda dan gejala konstipasi S : Ibu mengatakan anaknya belum BAB
2023 berhubungan dengan Hasil :
penurunan mortilitas - Anak tidak BAB selama 3 hari sebelum masuk O :Anak tampak lemes, terpasang NGT
gastrointestinal rumah sakit terbuka, terdapat cairan. Perut kembung
Periksa pergerakan usus (peristaltik)
A : Masalah konstipasi belum teratasi
Hasil :
- 28x/menit P :Intervensi dilanjutkan
Memonitor buang air besar (misalnya, warna, frekuensi,
konsistensi, volume)
Hasil :
-
Menganjurkan kepada keluarga mencatat warna,
frekuensi, konsistensi, volume feses
Hasil :
- Ibu dapat mengikuti saran dokter
2 Defisit nutrisj Mengkaji asupan makanan S:
berhubungan dengan
Hasil : Ibu mengatakan nafsu makan anaknya
ketidakmampuan
belum membaik, makan masih sedikit
mencerna makanan - Klien mengatakan nafsu makan nya
menurun O:
- Klien mengatakan hanya makan 3 sendok
makan Klien tampak kurang selera makan,
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan yang disedikan tidak habis
makan ¾ porsi
- Klian tampak selera makan A:

Memantau berat badan Masalah defisit nutrisi belum teratasi

Hasil : P:

13
 - Berat badan sebelum sakit 15 kg Intervensi dilanjutkan
- Berat badan sejak sakit 25 kg
Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Hasil :

-Pemberian makan tinggi kalori dan protein

diberikan dengan diet bubur
Memberikan suplemen makanan, jika perlu

Hasil :

- Klien diberikan obat penambah darah Fe

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Selas, 24 Okt Konstipasi Mengkaji tanda dan gejala konstipasi S : Ibu mengatakan anaknya BAB dikti
2023 berhubungan dengan Hasil : cair
penurunan mortilitas - Ibu mengatakan anaknya BAB dikit
gastrointestinal Periksa pergerakan usus (peristaltik) O :Anak tampak lemes, terpasang NGT
Hasil : tertutup, terdapat cairan. Perut kembung
- 28x/menit
A : Masalah konstipasi belum teratasi
Memonitor buang air besar (misalnya, warna, frekuensi,
konsistensi, volume) P :Intervensi dilanjutkan
Hasil :
-
Menganjurkan kepada keluarga mencatat warna,
frekuensi, konsistensi, volume feses
Hasil :
Ibu dapat mengikuti saran dokter
2 Risiko nutrisj Mengkaji asupan makanan S:
berhubungan
Hasil : Ibu mengatakan nafsu makan
dengan anaknya pelan-pelan membaik
ketidakmampuan - Ibu mengatakan nafsu makan
mencerna makanan anaknynya pelan-pelan membaik O:
- Klien mengatakan anaknya hanya makan
6 sendok makan Klien tampak selera makan,
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan yang disedikan tidak habis
makan ½ porsi
A:
- Klian tampak selera makan
Masalah defisit nutrisi belum
Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
teratasi
protein

15
Hasil : P:

- Pemberian makan tinggi kalori dan Intervensi dilanjutkan

protein diberikan dengan diet bubur

16