FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : AN. M.P (MR. )
Tempat/tanggal lahir : 11 Mei 2005
Alamat : JL.Diponegoro no.22

Nama ayah : Tn. N. S Nama ibu : Ny. A.R

Pendidikan ayah : S1 Pendidikan ibu : D3
Pekerjaan ayah : Guru Pekejaan ibu : IRT

Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Anemia Aplastik

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : Lemas seluruh badan dan pusing
Keluhan saat pengkajian : lemas seluruh badan dan pusing
Alasan Masuk Rumah Sakit : lemas seluruh badan dan pusing
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC : 7 kali
Tempat : Posyandu
Pendidikan kesehatan yang diperoleh: perawatan payudara, cara memandikan bayi, cara menyusui, pemeriksaan leopold
2. Masa Intra natal :
Lama persalian :
Saat persalinan :
Komplikasi persalinan : tidak ada
Tempat melahirkan: di praktek bidan
Tenaga Penolong : bidan
Jenis Persalinan : √ spontan SC Forcep Induksi
Usia kehamilan : 64 minggu Berat badan lahir : 3200 gram
Apgar score : tidak tahu Panjang badan lahir : 50 cm
Menangis : √ ya tidak, Jaundice : ya √tidak

3. Masa post natal:

Usaha nafas : iya
Apgar Score :
Trauma Lahir : tidak
Keluarnya urin/BAB : iya
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita : demam
Hopitalisasi : tidak pernah
Operasi : tidak pernah
Pengobatan yang diperoleh : -
Alergi : tidak
Imunisasi : BCG : √
Hepatitis B : √ Polio: √
DPT :√ Lain-lain :…………….….
Campak : √

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi : keluarga yang cukup
Lingkungan Rumah :
Penyakit Keluarga : keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, dm dan penyakit menular

Genogram :
 Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : ibu kandung
Hub.dengan anggota keluarga : baik
Hub.dengan teman sebaya : baik
Pembawaan secara umum : pendiam
Lingkungan rumah : baik, bersih, dan jauh dari keramaian

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia : tidak dikaji………………………………………………………………………………
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 3 x/hari
Nafsu makan : ( √ ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan :
Jenis makanan di rumah : sayur, daging, ayam, ikan, telor
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak semua sayur dimakan
( √ ) Ada ( ) Tidak
 Berat Badan (BB) : 40 Kg
Tinggi Badan (TB) : 148 Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi :1 x/hari
- Warna: coklat dan kuning
- Waktu : pagi
- Bau :-
- Konsistensi : padat terkadang cair
- Keluhan : tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 3-5 x/hari
- Warna : kuning jernih
- Jumlah :
- Keluhan :

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi : 2 x/hari
- Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Oral hygiene
- Frekuensi : 3 x/hari
- Sabun : ( √ ) Pagi ( √ ) Sore
( √ ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 1x/hari
- Shampoo : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : 9 jam/hari
Tidur siang : ( √ ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 3 x / hari
Berat Badan (BB) : 38 Kg
Tinggi Badan (TB) : 148 Cm
Diet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : 1 x / hari
- Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Oral Hygiene
- Frekuensi : 2 x / hari
- Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : x / hari (selama di rumah sakit belum ada cuci rambut)
- Shampoo : ( √ ) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : 7 jam / hari
Tidur Siang : ( √ ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium / Koma

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :6

Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Total : 15

Tanda-tanda Vital : TD : 90/60 mm/Hg

 S : 36,3 ˚C
N : 76 x/ menit
Takikardia / Bradikardia
RR : 20 x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul

Berat badan : 38 Kg.

Panjang badan : 148 cm.
Lingkar kepala : 55,1 cm
Bentuk kepala : simetris

Integument :
- Warna : …………………………………………………
- Ikterik : …………………………………………………
- Turgor : …………………………………………………
- Rash : …………………………………………………
- Petekie : …………………………………………………
- Tanda Lahir : tidak ada

Kepala :
- Inspeksi : kepala terlihat bersih tidak ada ketombe dan rambut tidak berminyak
 - Palpasi : kepala tidak teraba adanya benjolan, klien tidak merasakan sakit saat ditekan

Mata :
- Ukuran / Bentuk : normal
- Kelopak mata : tidak dikaji
- Bola mata : normal
- Pupil : tidak dikaji
- Gerakan Bola mata : mengikuti arahan
- Alis Mata : simetris

Telinga :
- Ukuran : normal simetris
- Jumlah Kartilago: tidak dikaji
- Kanal Auditori : tidak dikaji
Hidung :
- Bentuk : simetris
- Letak : normal
- Kepatenan : tidak dikaji
- Konfigurasi Tulang Hidung : tidak dikaji
Mulut :
- Letak : normal dan simetris
- Bibir : pucat dan kering
 - Gerakan Lidah : normal
- Palatum : tidak dikaji
- Dagu : tidak dikaji
- Saliva : tidak banyak mengeluarkan saliva

Leher :
- Inspeksi : leher terlihat simetris dan terlihat tidak ada pembengkakan
- Palpasi : tidak teraba pembengkakan ataupun tidak ada kelenjar tiraoid
- Kelenjar Tiroid : tidak ada kelenjar tiroid

Dada
Paru :
- Inspeksi : ……………………………………………………
- Palpasi : …………………………………………….........
- Perkusi : …………………………………………………..
- Aukultasi : …………………………………………………..
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi : tidak dikaji
- Palpasi : tidak dikaji
- Auskultasi : …………………………………………………...
- Bunyi jantung : s1/s2 tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen : …………………………………………………..
- Inspeksi : abdomen klien tampak kurus
- Palpasi : lembek, lingkar peur 60,1 cm
- Bising Usus : ada frekuensi 30x/menit

System reproduksi :
- Inspeksi : tidak dikaji
- Palpasi : tidak dikaji

Punggung :
- Inspeksi : tidak dikaji
- Palpasi : tidak dikaji

Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………

Ekstremitas :
- Inspeksi : normal dan tampak simeyris tidak adanya kebiruan
- Palpasi : tidak ada adanya
- Jumlah Jari : normal
- Pergerakan sendi: bebas
 Pemeriksaan Refleks (untuk bayi) :
- Menghisap / Sucking & rooting refleks : ……………………………….
- Menelan / Swallowing refleks : …………………………………………
- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ………………………………..
- Glabelar / Myerson’s Refleks : ………………………………………….
- Tonic neck/ fencing : ……………………………………………………..
- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………..
- Moro : …………………………………………………………………....
- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………….
- Terkejut / Startle refleks: ………………………………………………..
- Merangkak / Crawling refleks : …………………………………………
- Trunk incurvation / Galant Refleks: ……………………………………
- Melangkah / Walking Refleks : …………………………………………
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ……………………………….
- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: ……………………
- Magnet Refleks: …………………………………………………………
- Babinski Refleks…………………………………………………………

J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : anemia aplastik
Pemeriksaan Diagnostik :
K. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: klien mengatakan ketidak efektifan penurunan
perfusi jaringan konsentrasi
pusing dan perifer hemoglobin
lemasseluruh dalam darah
tubuhnya

2. DO: pasien nampak kekurangan

nutrisi kurang dari
lemas, pusing, asupan nutrisi esensial
kebutuhan tubuh
counjunctiva
anemis, CR >3 detik,
pucat
seluruh badan, TTV: TD
90/60
mmHg, Nadi: 76 kali per
menit,
suhu: 36,30c, RR: 20 kali
per
meni, Hb: 2,4 g/dl.

DS: pasien
mengatakan bahwa tidak
ada nafsu makan, mual
muntah.
3. kelemahan fisik.
intoleransi aktivitas
 DO: pasien nampak
lemah, hanya
menghabiskan
(1/2) porsi makan, ada
penurunan berat badan 2
kg, Hb
2,4 g/dl.

DS: pasien
mengatakan bahwa ia
sulit
beraktivitas karena
lemas.
DO: nampak lemas,
hanyaterbaring,makan,
minum,
BAK dan BAB di bantu.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai O2 ke jaringan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pada (MR. )
Diagnosa
No Tujuan
keperawatan
1 Ketidakefektifan Pasien akan meningkatkan
perfusi jaringan perfusi jaringan yang adekuat
perifer b.d selama dalam perawatan.
penurunan suplai Dalam jangka waktu 3 x 24 jam
O2 ke jaringan. perfusi jaringan perifer kembali
adekuat dengan
kriteria hasil: pusing berkurang,
pucat pada seluruh badan
berkurang, pasien tidak lemas,
konjungtiva kurang anemis,
capillary refill
time < 2 detik, Hb meningkat
dari 2,4 gr/dl menjadi 3 gr/dl.
Pasien akan meningkatkan
asupan nutrisi yang adekuat
2 Ketidakseimbanga selama dalam perawatan.
n nutrisi kurang
dari kebutuhan Dalam
tubuh b.d intake jangka waktu 3 x 24 jam asupan
tidak adekuat. nutrisi kembali adekuat dengan
kriteria hasil: nafsu makan
pasien membaik, mual dan
muntah berkurang, BB
meningkat 32 menjadi 33 kg,
porsi makan meningkat dari ½
Intervensi Rasional
1. Kaji jenis perdarahan.
2. Anjurkan pasien untuk makan makanan
yang tinggi zat besi.
3. Nilai CRT
4. ukur tanda tanda vital.
5. Kolaborasi pemberian transfusi & obat
antikoagulan.
6. Pasang transfusi darah O (PRC) 20
tts/m.
7. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium.
1. Berikan makanan yang hangat dan
menarik sesuai kesukaan pasien 1. kalori dan nutrisi yang sesuai dapat
2. Beri makanan dalam porsi kecil tapi menyeimbangkan kebutuhan pasien.
sering.
3. Timbang BB.
4. ajarkan pasien tidak konsumsi makanan
berbumbu dan bergas.
5. ajak anak makan sambil bercerita.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian suplimen, vitamin, zat besi
dan folat.
 menjadi ¾ 7. kolaborasi dengan ahli gizi untuk rubah
porsi, makan TKTP kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

pasien akan meningkatkan

aktivitas selama dalam 1. salah satu penyebabnya adalah
perawatan. 1. Kaji faktor yang menyebabkan meningkatnya TIK.
Dalam jangka waktu 3 x 24 jam kelelahan 2. untuk mengetahui tingkat
3 Intoleransi
pasien dapat toleran 2. Monitor TTV perkembangan pasien
aktivitas b.d
terhadap aktivitas dengan 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 3. memudahkan dalam proses terapi.
kelemahan fisik
kriteria hasil : pasien tidak aktivitas yang mampu dilakukan
lemah, kekuatan otot
5/5, ADL tidak dibantu

N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal : tanggal 27 Mei 2019

Diagnosa Keperawtan Jam Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi 07.00 - mengkaji jenis perdarahan hasilnya tidak S: pasien mengatakan masih pusing.
jaringan perifer b.d terdapat perdarahan O: nampak pucat pada seluruh badan, pasien nampak
penurunan suplai O2 ke lemas, CRT >3 detik, conjungtiva anemis, HB: 2,4
07.15
jaringan. - Menganjurkan pasien untuk makan makanan g/dl.
yang tinggi zat besi hasilnya pasien mengatakan A: masalah belum teratasi.
bersdia makan makanan tinggi zat besi. P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.

- menilai CRT, hasilnya CRT>3 detik

07.30
- mengukur tanda-tanda vital, hasilnya
07.45 TD: 90/60 mmHg, Nadi: 78x/menit, Suhu:
36,30c.
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
08.00 pemberian transfusi darah & obat antikoagulan
(pasien menyetujui pemberian transfusi darah O
(PRC).

- memasang transfusi darah O PRC 20 tts/m,

08.15
hasilnya pasien terpasang PRC 20 tts/m

- kolaborasi pemeriksaan laboratorium, hasilnya

08.30
pasien menyetujui pemeriksaan laboratorium

- Memberikan obat sucralfat 1 x1 gram (IV).

09.00
Hasil pasien mau dan obat diberikan

Ketidakseimbangan nutrisi 08.45 - memberikan makanan yang hangat sesuai S: pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
kurang dari kebutuhan kesukaan pasien hasilnya pasien menyukai O: menghabiskan ½ porsi makan, nampak mual dan
tubuh b.d intake tidak makanan yang diberikan. muntah, BB 32 kg.
adekuat. 09.00 - memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering A: masalah belum teratasi.
hasilnya pasien makan sesuai porsi yang P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.
 09.15 diberikan
- menimbang BB hasilnya BB 32 kg
09.30
- melakukan kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan dengan rasional
suplemen makanan dapat meningkatkan nafsu
makan sehingga intake adekuat hasilnya dokter
menyetujui makan yg diberikan.
- memberikan makanan pada pasien sambil
09.45
bercerita. Hasilnya pasien mau makan dan
menghabiskan ½ porsi saja.

Intoleransi aktivitas 10.15 - mengkaji faktor yang menyebabkan kelelahan
b.d kelemahan fisik dengan hasilnya faktor penyebab kelelahan
adalah lemas seluruh badan.
10.30 - memonitor kardiovaskuler terhadap aktivitas
dengan hasilnya kardiovaskuler pasien nampak
baik
10.45 - membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan dengan
hasilnya pasien mengatakan bisa bercerita,
duduk dan membaca buku.
S: pasien mengatakan masih lemah dan sulit
beraktivitas.
O: pasien nampak lemah, kekuatan otot 4/4,
kebutuhan dasar masih dibantu.
A: masalah belum teratasi .
P: lanjutkan intervensi 1-3 pada hari kedua.

Hari/tanggal : tanggal 28 Mei 2019

Diagnosa Keperawtan Jam Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi 07.00 - mengkaji jenis perdarahan hasilnya tidak S: pasien mengatakan masih pusing.
jaringan perifer b.d terdapat perdarahan O: nampak pucat pada seluruh badan, pasien nampak
penurunan suplai O2 ke lemas, CRT >3 detik, conjungtiva anemis, HB: 2,4
jaringan. 07.15 - Menganjurkan pasien untuk makan makanan g/dl.
 yang tinggi zat besi hasilnya pasien mengatakan A: masalah belum teratasi.
bersdia makan makanan tinggi zat besi. P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.

07.30 - menilai CRT, hasilnya CRT>3 detik

- mengukur tanda-tanda vital, hasilnya
07.45 TD: 90/60 mmHg, Nadi: 78x/menit, Suhu:
36,30c.
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
08.00 pemberian transfusi darah & obat antikoagulan
(pasien menyetujui pemberian transfusi darah O
(PRC).

08.15 - memasang transfusi darah O PRC 20 tts/m,

hasilnya pasien terpasang PRC 20 tts/m

08.30 - kolaborasi pemeriksaan laboratorium, hasilnya

pasien menyetujui pemeriksaan laboratorium

- Memberikan obat sucralfat 1 x1 gram (IV).

09.00
Hasil pasien mau dan obat diberikan

Ketidakseimbangan nutrisi 08.45 - memberikan makanan yang hangat sesuai S: pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
kurang dari kebutuhan kesukaan pasien hasilnya pasien menyukai O: menghabiskan ½ porsi makan, nampak mual dan
tubuh b.d intake tidak makanan yang diberikan. muntah, BB 32 kg.
adekuat. 09.00 - memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering A: masalah belum teratasi.
hasilnya pasien makan sesuai porsi yang P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.
diberikan
09.15 - menimbang BB hasilnya BB 33 kg
- memberikan obat omeprazole 1 x 60 mg secara
09.30
 09.45 intra vena
- Memberikan makan pada pasien : diet TKTP
Intoleransi aktivitas 10.15 - mengkaji faktor yang menyebabkan kelelahan S: pasien mengatakan sudah bisa melakukan
b.d kelemahan fisik dengan hasilnya faktor penyebab kelelahan aktivitas ringan seperti makan dan membaca buku.
adalah lemas seluruh badan. O: pasien Nampak makan sendiri, kekuatan otot 5/4,
10.30 - memonitor kardiovaskuler terhadap aktivitas tidak lemah.
dengan hasilnya kardiovaskuler pasien nampak A: masalah teratasi sebagian.
baik P: intervensi 1-3 dilanjutkan
10.45 - membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan dengan
hasilnya pasien mengatakan bisa bercerita,
duduk dan membaca buku.

Hari/tanggal : tanggal 29 Mei 2019

Diagnosa Keperawtan Jam Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi S: pasien mengatakan masih pusing.
jaringan perifer b.d - Menganjurkan pasien untuk makan makanan O: nampak pucat pada seluruh badan, pasien nampak
07.15
penurunan suplai O2 ke yang tinggi zat besi hasilnya pasien mengatakan lemas, CRT >3 detik, conjungtiva anemis, HB: 2,4
jaringan. bersdia makan makanan tinggi zat besi. g/dl.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.
- menilai CRT, hasilnya CRT>3 detik
- mengukur tanda-tanda vital, hasilnya
07.30
TD: 90/60 mmHg, Nadi: 79x/menit, Suhu:
07.45 36,30c.

- memasang transfusi darah O PRC 20 tts/m,

 08.00 hasilnya pasien terpasang PRC 20 tts/m
- memonitor pemberian transfusi darah PRC 20
tetes /menit. Hasilnya tetesan lancer
- Mengecek hasil pemeriksaan laboratorium,
hasilnya Hb pasien 3 g/dl.
08.30

- Memberikan obat sucralfat 1 x1 gram (IV).

09.00
Hasil pasien mau dan obat diberikan

Ketidakseimbangan nutrisi 08.00 - memberikan makanan yang hangat sesuai S: pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
kurang dari kebutuhan kesukaan pasien hasilnya pasien menyukai O: menghabiskan ½ porsi makan, nampak mual dan
tubuh b.d intake tidak makanan yang diberikan. muntah, BB 32 kg.
adekuat. 08.20 - memberikan makanan dalam porsi kecil tapi A: masalah belum teratasi.
sering hasilnya pasien makan sesuai porsi yang P: lanjutkan intervensi 1-7 pada hari kedua.
diberikan
09.00 - memberikan obat omeprazole 1 x 60 mg secara
intra vena
09.30
- menimbang BB hasilnya BB 33 kg.
09.45 - Memberikan makan pada pasien : diet TKTP

Intoleransi aktivitas 10.30 - memonitor kardiovaskuler terhadap aktivitas S: pasien mengatakan sudah bisa melakukan
b.d kelemahan fisik dengan hasilnya kardiovaskuler pasien nampak aktivitas ringan seperti makan dan membaca buku.
baik O: pasien Nampak makan sendiri, kekuatan otot 5/4,
10.45 - membantu pasien untuk mengidentifikasi tidak lemah.
aktivitas yang mampu dilakukan dengan A: masalah teratasi sebagian.
hasilnya pasien mengatakan bisa bercerita, P: intervensi 1-3 dilanjutkan.
duduk dan membaca buku.