ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH GERD

Tanggal masuk : 11 Juni 2023 Jam masuk : 07.00

Ruang / kelas : Tulip / 02 Kamar No. : Tulip 3
Pengkajian tanggal : 12 Juni 2023 Jam : 11.00

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. S Nama Pasien : Tn. T

Umur : 25 Tahun Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Pekerjaan : Sopir
Tangga
Alamat : Blimbing Sari Alamat : Blimbing Sari
Sooko Sooko
Status : Kawin Status : Kawin
Perkawinan Perkawinan

Dx.Medis : GERD

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien sadar, terpasang infus,pasien mengatakan nyeri ulu hati, nyeri perut sebelah kiri,
pasien menyeringai, badan lemas perut terasa mual.
3. Riwayat Keperawatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat atau opname sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram :

= Laki – laki
= Perempuan
= Dalam satu keluarga
= Pasien

2. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami : tidak ada penyakit penyerta
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan : keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit turunan

3. Riwayat Lingkungan

 Kebersihan : pasien sangat menjaga kebersihan lingkungan

 Bahaya : pasien mengatakan lebih berhati-hatisaat turun dari tempat
tidur
 Lainnya, sebutkan :-

4. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3x / hari
 Nafsu makan : ( ) baik (v ) tidak nafsu, alasan mual
 Jenis makanan rumah : empat sehat 5 sempurna
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : semua makanan suka tidak ada
alergi makanan

Sebelum sakit
- frekuensi makan : 3x sehari
 - jenis makanan : nasi, lauk, sayur, susu, buah
- porsi yang dihabiskan : 1 porsi
- nafsu makan : baik
- jenis minuman : air putih dan teh manis
- banyaknya minuman : 2 liter/hari
- keluhan saat makan : tidak mual

Selama sakit
- frekuensi makan : 2x/hr
- jenis makanan : susu cerelac dan air putih
- porsi yang dihabiskan : ½ porsi
- nafsu makan : menurun
- jenis minuman : 1 liter air/hr
- keluhan saat makan : mual

2. Pola Eliminasi BAK

 a. Frekuen : 5 kali / hr
b. Warna : coklat kekuningan
c. Keluhan saat : tidak ada keluhan
BAK
a. Mandi
BAB
 Frekuensi : 3 x / hari
a. Frekuensi : 1x/ hari
 Sabun : (v ) Ya ( ) tidak
b. Warna Bau : bau khas feses dan warna coklat gelap
c. Konsistensi
b. Oral hygiene : sedikit keras
d. Keluhan
 Frekuensi : tidak
: 2 xada
/ hari
 Waktu : (v ) Pagi ( v) sore ( ) setelah makan
3. Pola
c.Personal Hygiene
Cuci rambut
 Frekuensi
Pola Personal Hygiene : 1 x / hari
a. Mandi
 Shampo : (v ) Ya ( ) tidak
 Frekuensi : 3 x / hari
 Sabun : (v ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : (v ) Pagi ( v) Sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1 x / hari
 Shampo : (v ) Ya ( ) tidak

3. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 5 jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : minum air putih
 Keluhan : tidur tidak nyenyak sering terbangun karenanyeri pada ulu hati dan
perut sebelah kiri

4. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : (v ) Pagi (v ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya (v) Tidak
 Jenisnya :-
 Frekuensi :-
 Kegiatan waktu luang : mengurus pekerjaan rumah tangga
 Keluhan dalam aktifitas : nyeri pada ulu hati dan perut sebelah kiri
 5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : tidak
 Minuman keras : tidak
 Ketergantungan obat : tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: cukup Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 86
 Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,8
 Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 155 cm

Pemeriksaan Kepala, Mata, Kuping, Hidung dan Tenggorokan :

Kepala : Bentuk normal, bulat dan simetris

Keluhan : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : normal bersih
 Gerakan mata : normal simetris
 Konjungtiva : normal putih
 Sklera : normal
 Pupil : normal
 Akomudasi : normal
 Lainnya sebutkan : -
Hidung :
 Reaksi alergi : normal
 Sinus : normal
 Lainnya sebutkan : -
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : normal
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Lainnya sebutkan :-

Dada dan Axilla

 Mammae : normal
 Papila mammae : normal
 Colostrum : normal
 Areolla mammae : normal
  Lain-lain

Pernafasan
 RR : 20x/menit
 Pernafasan cuping hidung : tidak ada
 Jalan nafas : normal
 Suara nafas : normal
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada sesak

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical 80 x / menit
 Tekanan darah : 110/70 Mmhg.
 Nadi 86x/menit
 Irama : normal regular
 Kelainan bunyi jantung : normal
 Sakit dada : tidak
 Timbul : tidak
 Lainnya sebutkan : -
Abdomen
 Mengecil : normal
 Hepar : normal
 Lien : tidak ada pembesaran
 Apendik : normal
 Lainnya sebutkan : normal terdapat nyeri tekan pada perut sebelah kiri dan
nyeri ulu hati
Genitourinary
 Perineum : -
 Lokhea : -
 Vesika urinaria : -
 Lainnya sebutkan : -
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : tidak sianosis
 Warna kulit : tidak pucat
 Odeme : tidak ada odeme
 Varises : tidak ada varises
  Kontraktur pada persendian ekstremitas : normal
 Kesulitan dalam pergerakan : pasien sudah mobilisasi jalan pelan pelan, masih
terpasang infus dan slang kateter

Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran pasien sadar dengan GCS 456, tidak ada tanda-tanda rangsangan otak dan
saraf , fungsi motori dan sensori berfungsi dengan baik dan reflek fisiologi patologi dalam batas
normal.

IV. Data Penunjang

Laboratorium :
HB=10,8 WBC=19,02 HCT=0,0 Erytrosit=31,2
Gula darah sewaktu =104
V. Penatalaksanaan Dan Terapi
Infus RL 500/ 24 jam
Infus DS 20 tpm
Injeksi cendontron 4 mg 3x1
Injeksi plasminex 5 ml 3x1
Injeksi imediamer 40 mg 3x1
Antasida syrup 3x1 sdm
Injeksi amoxicillin 1 gram 3x1
Sukralfat syrup 2x2 sdm
Vit A 10 mg
Curcuma 3x1 sdm

VI. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: - klien mengeluh nyeri ulu hati GERD Agen pencedera fisiologis
- klien juga mengatakan nyeri perut (inflamasi lapisan esofagus)
kiri atas Nyeri Ulu Hati
DO: S = 36,8 N = 86 x/menit
RR = 24x/menit TD = 110 mmHg Rasa Terbakar

Nyeri

2. DS : - klien mengatakan lemas, mual Gerd Ketidakmampuan mencerna

makanan (menurunnya nafsu
DO : - klien hanya minum susu cerelac Nafas Bau makan mual)
 dan air putih
- Porsi makan yang dihabiskan Merangsang Syaraf
hanya setengah porsi Pusat

Mual

Penurunan Nafsu
Makan

Defisit Nutrisi

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi lapisan esofagus)
2. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan (menurunnya nafsu makan mual)

VIII. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. S
Umur : 25 thn
No. Register : 046514
1. Nyeri Akut (D.0077)
berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis
(inflamasi lapisan esofagus)
RENCANA KEPERAWATAN
Tingkat nyeri (L08066) Manajemen nyeri (L.08238)
Setelah dilakukan 1. Observasi:
intervensi keperawatan - identifikasi lokasi, karakteristik,
selama 1x24 jam maka durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
tingkat nyeri berkurang nyeri
dengan kriteria hasil: - indentifikasi skal nyeri
1. keluhan nyeri menurun - identifikasi respon nyeri non verbal
2. meringis menurun - identifikasi faktor yang
3. gelisah menurun memperberat dan memperingan
4. kesulitan tidur menurun nyeri
5. frekuensi nadi membaik - identifikasi pengetahuan dan
6. tekanan darah membaik keyakinan tentang nyeri
- identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- monitor efek samping penggunaan
analgetik
 2. Terapeutik
- berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur
- pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
- jelaskan penyebab, periode dan
pemicunyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

2. Defisit nutrisi (D.0019) Status nutrisi (D.0019) Manajemen nutrisi (L.03119)

berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Observasi
ketidakmampuan mencerna intervensi keperawatan a. identifikasi status nutrisi
makanan selama 1x24 jam maka b. identifikasi alergi dan
status nutrisi membaik, intoleransi makanan
dengan kriteria hasil : c. identtifikasi makanan yang
1. porsi makan yang disukai
dihabiskan meningkat d. identifikasi kebutuhan kalori
2. perasaan cepat dan jenis nutrient
kenyang menurun e. identifikasi perlunya
3. frekuensi makan penggunaan selang nasogastric
membaik f. monitor asupan makanan
4. nafsu makan membaik g. monitor berat badan
h. monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Terapeutik
a. lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
b. fasilitasi menentukan pedoman
diet
c. sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
d. berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
e. berikan makanan tinggi kalori
 dan tinggi protein
f. berikan suplemen makan, jika
perlu
3. Edukasi
a. anjurkan posisi duduk, jika
mampu
b. ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
b. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 25 tahun
No. RM : 046514

Waktu Implementasi Respon pasien TTD

1. Nyeri Akut Melakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
(D.0077) nyeri yang perut kiri atas, terasa cenut - cenut hilang
berhubungan komprehensif yang timbul dan bertambah nyeri bila bergerak
dengan agen
meliputi lokasi, atau beraktivitas. Nyeri dirasakan kurang
pencedera
fisiologis karakteristik, durasi , lebih 2-3 menit. Wajah pasien
(inflamasi lapisan frekuensi, intensitas menyeringai bila nyeri. Skala nyeri 4.
esofagus) nyeri , dan skala nyeri.

12-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Melakukan observasi Tensi 110/70 mmHg Nadi: 87 x/mnt
tanda-tanda vital dan Suhu : 36,7 C RR: 20 x/ mnt
petunjuk non verbal Pasien tampak menyeringai.
mengenai
ketidaknyaman an.
Jam 11.20 Mengajarkan teknik Pasien mengikuti yang diajarkan perawat
relaksasi napas panjang. untuk melakukan napas panjang.
2. Defisit nutrisi Mengobservasi keadaan Klien mengatakan lemas dan perut terasa
(D.0019) umum klien mual
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
(menurunnya nafsu
makan mual)

12-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Observasi kebutuhan Klien hanya mau makan susu cerelac dan
nutrisi klien seperti air putih
makan dan minum
Jam 11.20 Kaji nafsu makan klien Nafsu makan klien menurun
saat diit

Jam 11.25 Kaji hal-hal yang Klien mengatakan perut terasa mual dan
menyebabkan klien perasaan cepat kenyang
malas makan
Jam 11.30 Anjurkan klien untuk Klien mau makan 2 sendok tiap 60 menit
makan sedikit tapi sekali
sering

Waktu Implementasi Respon pasien TTD

1. Nyeri Akut Melakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
(D.0077) nyeri yang perut kiri atas, terasa cenut - cenut hilang
berhubungan komprehensif yang timbul dan bertambah nyeri bila bergerak
dengan agen
meliputi lokasi, atau beraktivitas. Nyeri dirasakan kurang
pencedera
fisiologis karakteristik, durasi , lebih 2-3 menit. Wajah pasien
(inflamasi lapisan frekuensi, intensitas menyeringai bila nyeri. Skala nyeri 4.
esofagus) nyeri , dan skala nyeri.

13-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Melakukan observasi Tensi 110/70 mmHg Nadi: 87 x/mnt
tanda-tanda vital dan Suhu : 36,7 C RR: 20 x/ mnt
petunjuk non verbal Pasien tampak menyeringai.
mengenai
ketidaknyaman an.
Jam 11.20 Mengajarkan teknik Pasien mengikuti yang diajarkan perawat
relaksasi napas panjang. untuk melakukan napas panjang.
2. Defisit nutrisi Mengobservasi keadaan Klien mengatakan lemas dan perut terasa
(D.0019) umum klien mual
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
(menurunnya nafsu
makan mual)

13-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Observasi kebutuhan Klien hanya mau makan susu cerelac dan
nutrisi klien seperti air putih
makan dan minum
Jam 11.20 Kaji nafsu makan klien Nafsu makan klien menurun
saat diit

Jam 11.25 Kaji hal-hal yang Klien mengatakan perut terasa mual dan
menyebabkan klien perasaan cepat kenyang
malas makan
Jam 11.30 Anjurkan klien untuk Klien mau makan 2 sendok tiap 30 menit
makan sedikit tapi sekali
sering

Waktu Implementasi Respon pasien TTD

1. Nyeri Akut Melakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
(D.0077) nyeri yang perut kiri atas, terasa cenut - cenut hilang
berhubungan komprehensif yang timbul dan bertambah nyeri bila bergerak
dengan agen
meliputi lokasi, atau beraktivitas. Wajah pasien
pencedera
fisiologis karakteristik, durasi , menyeringai bila nyeri. Skala nyeri 3.
(inflamasi lapisan frekuensi, intensitas
esofagus) nyeri , dan skala nyeri.

14-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Melakukan observasi Tensi 110/70 mmHg Nadi: 87 x/mnt
tanda-tanda vital dan Suhu : 36,7 C RR: 20 x/ mnt
petunjuk non verbal Pasien tampak menyeringai.
mengenai
ketidaknyaman an.
Jam 11.20 Mengajarkan teknik Pasien mengikuti yang diajarkan perawat
 relaksasi napas panjang. untuk melakukan napas panjang.

2. Defisit nutrisi Mengobservasi keadaan Klien mengatakan lemas dan perut masih
(D.0019) umum klien sedikit terasa mual
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
(menurunnya nafsu
makan mual)

14-06-2023
Jam 11.00
Jam 11.10 Observasi kebutuhan Klien hanya mau makan nasi
nutrisi klien seperti
makan dan minum
Jam 11.20 Kaji nafsu makan klien Nafsu makan klien membaik
saat diit

Jam 11.25 Kaji hal-hal yang Klien mengatakan sudah tidak mual
menyebabkan klien
malas makan
Jam 11.30 Anjurkan klien untuk Klien mau makan 3x sehari
makan sedikit tapi
sering

X. Evaluasi

12-06-2023 Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis (inflamasi lapisan esofagus)

S : - klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas berkurang
N = 80x/menit T = 110/70 mmHg RR = 20x/menit S = 36
- gelisah menurun
- sikap protektif menurun
- klien mengikuti yang diajarkan perawat tentang teknik nafas dalam
O : - klien sudah tidak menyeringai, skala nyeri 2
- klien sudah mengerti melakukan teknik nafas dalam
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : - intervensi dilanjutkan
- memotivasi klien untuk teknik nafas panjang

12-06-2023 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

(menurunnya nafsu makan mual)
S : - klien mengatakan masih sedikit lemas dan perut terasa mual
O : - klien terlihat mengerutkan dahi
- klien makan ½ porsi susu cerelac, frekuensi makan belum membaik
- nafsu makan belum membaik
A : masalah teratasi sebagian
P : - intervensi dilanjutkan dengan minum obat oral salopak 500 mg dan curcuma 10 mg
Antasida syrup

13-06-2023 Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis (inflamasi lapisan esofagus)

S : - klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas menurun
N = 80x/menit T = 110/70 mmHg RR = 20x/menit S = 36
- Klien sudah tidak gelisah
- sikap protektif menurun
- klien mengikuti yang diajarkan perawat tentang teknik nafas dalam
O : - klien sudah tidak menyeringai, skala nyeri 1
- klien sudah mengerti melakukan teknik nafas dalam
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : - intervensi dilanjutkan
- memotivasi pasien untuk teknik nafas panjang

13-06-2023 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

(menurunnya nafsu makan mual)

S : - klien mengatakan sudah tidak lemas dan mual sudah berkurang

O : - klien sudah tidak mengerutkan dahi
- klien makan 1 porsi , frekuensi makan lebih membaik
- nafsu makan agak membaik
A : masalah teratasi sebagian
P : - intervensi dilanjutkan dengan minum obat oral salopak 500 mg dan curcuma 10 mg
Antasida syrup

14-06-2023 Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis (inflamasi lapisan esofagus)

S : - klien mengatakan sudah tidak nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas
N = 80x/menit T = 110/70 mmHg RR = 20x/menit S = 36
- Klien terlihat lebih tenang
- sikap protektif menurun
O : - klien sudah bisa tersenyum
A : masalah nyeri akut teratasi
P : - intervensi dilanjutkan di rumah dengan minum obat antasida syrup, salopak 100 ,
curcuma 10

14-06-2023 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

(menurunnya nafsu makan mual)

S : - klien mengatakan badannya segar

O : - klien makan 1 porsi , frekuensi makan membaik sehari 3x
- nafsu makan membaik
A : masalah sudah teratasi
P : - intervensi dilanjutkan di rumah dengan minum obat oral salopak 500 mg dan curcuma
10 mg, Antasida syrup

Tanda tangan mahasiswa

(__________________)

Nama Terang