PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestiv)

Tanggal pengkajian : 23 Desember 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. ‘B’ Tgl masuk RS: 09-12-2019
Tempat/TglLahir : 19-11-1962 No RM : 90-40-43
Umur : Tahun Sumber informasi : Keluarga dan klien
Jenis Kelamin : perempuan Keluarga Yg dapat dihubungi : Rabiah
Alamat : Jeneponto Pendidikan : SD
Status Perkawian : Kawin Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Jeneponto
Suku : Jeneponto/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pembuat Garam

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Perut
2. Alasan Kunjungan :
Keluarga klien mengatakan sakit yang dialami klien sejak ± 1 bulan yang lalu,
dirasakan nyeri hilang timbul, keluhan lain kuning seluruh badan, disertai
gatal-gatal suluruh badan, klien riwayat operasi Cholecystosmi 7 hari yang
lalu. Klien dirujuk dari RS Pelamonia atas indikasi Susp. Massa distal ductus
choleduchus’
3. Keluhan pada saat pengkajian :
 Klien tampak lemas, klien mengatakan nyeri perut, klien tampak meringis,
keluarga klien mengatakan klien, makan dan minum kurang, dan terdapat luka
post operasi terverban pada daerah abdomen, tidak terpasang drain di
abdomen.
P : Klien mengatakan nyeri pada daerah post op
Q : Nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : tidak menentu
4. Timbulnya keluhan : sudah ± 1 bulan yang lalu
5. Faktor yang memperberat : Ketika beraktivitas
6. Diagnosa Medik : Post op Laparatomi e.c Tumor caput pancreas
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : -
a. Kanak- kanak : Tidak ada
b. Kecelakaaan : jatuh dari motor ± 2 tahun lalu
c. Pernah dirawat : Iya tahun 2019
d. Operasi : iya, klien operasi Cholecystosmi tahun 2019 di RS. Pelamonia
2. Alergi : Tidak ada
3. Pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Berat Badan : 50 Kg  Jenis diet : susu peptisol 3
 TB : 150 cm sdt+150 cc air mineral
 Jenis Makanan : Padat  Nafsu makan Berkurang
 Makanan yang disukai :  Rasa mual/muntah : Tidak
Semua ada
 Makanan pantangan : Tidak  BB : tidak di ketahui
ada  TB : 150 cm
  Nafsu makan : Baik
4. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : tidak menentu
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : sering ( 5-6 kali
sehari)
 Warna : Kuning
 Keluhan lain : Tidak ada
5. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Lama tidur perhari : 6-7 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak
ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Saat Sakit
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 2-3 kali sehari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : tidak menentu
 Konsistensi : lunak
 Warna : Hitam
 Klien menggunakan popok
b. Buang Air Kecil
 Warna : kuning kemerahan
 Keluhan lain : klien
mengggunakan kateter
 Frekuensi : ± 1000 cc/ 24 jam
Setelah Sakit
 Lama tidur per hari : tidak
menentu
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak
ada
 Kesulitan dalam tidur : keluarga
klien mengatakan klien gelisah
saat tidur di saat nyeri perutnya
timbul
6. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : klien Pasien istirahat di tempat tidur dan
bekerja sebagai pembuat garam ADL klien dibantu sama keluarga
 Olahraga : jarang

7. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis pekerjaan : pembuat Klien hanya dapat berbaring di
garam tempat tidur.
 Jumlah jam kerja ; tidak
menentu
 Jadwal kerja ; tidak ada
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

x x x x

x ? ? x x

57 x

? ? ? ?

Keterangan :

GI : Ayah dan ibu klien meninggal karena usia

GII : Klien merupakan anak ke-3 dari dar 5 bersaudra pasien dengan
diagnose post op laparatomi e.c tumor caput pancreas
GIII : Klien mempunyai seorang istri yang tinggal serumah dengan nya dan
mempunyai 4 orang anak yang sudah berkeluarga.

: Laki-Laki : Perempuan ? : Tidak diketahui

: Kawin : klien : Tinggal serumah

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga Klien mengatakan lingkungan rumahnya berdekatan dengan laut, bersih,
tidak berbahaya dan bebas dari polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata / Alat pendengar : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : Sulit bergerak
2. Persepsi sendiri
Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh
Perubahan setelah sakit : dapat beraktivitas seperti semula.
3. Suasana hati : Kurang baik
Rentang perhatian : Keluarga
4. Hubungan / Komunikasi
a. Klien tinggal bersama istrinya
b. Klien mampu berbicara dengan jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat jeneponto
2) Pembuat keputusan keluarga : berunding dengan keluarga
3) Pola komunikasi : Baik
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : keputusan bersama keluarga
b. Yang dilakukan tentang diri sendiri : Tidak ada
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran
Kesadaran : Compos mentis
E: 4
M: 5
V:6
 GCS : 15
Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 88 x/i
P : 20 x/i S : 36,3º C
Keadaan umum : Lemah
2. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
 Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : beruban/Sedang/kurang bersih
b. Palpasi
 Massa : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yg berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : pusing
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata : Baik
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : ikterik
 Ukuran pupil : Nomal Isokor : Ya
 Reaksi terhadap cahaya : Baik gerakan bola mata : Baik
b. Palpasi
 TIO : Normal
 Massa tumor : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas/ : Baik
 Rasa sakit
: Tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk / kesimetrisan : Simetris bengkak : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : Tidak ada Caries : Tidak ada
Kulit/gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak dilakukan
Masalah khusus : Tampak hygiene oral klien kurang bersih
6. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimterisan : Tidak ada benjolan
 Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : Normal
 Kelenjar limfe : Normal
 Vena jugularis : Normal
7. Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
 Kesimetrisan : Simetris
 Ekspansi dada : Normal
 Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa tumor : Tidak ada
 Taktil fremitus : Tidak ada
  Denyut apeks : Tidak ada
c. Auskultasi
Suara napas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Rongkhi : Ada
Wheezing : Tidak ada
Bunyi jantung I dan II : Normal
Gallop : Tidak ada
d. Perkusi : Resonan
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna kuning, terdapat
luka pots op laparatomi tertutup verban (horizontal)
b. Auskultasi
Peristaltic : 15x/i
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Tidak dilakukan
d. Palpasi
Hepar/lian/ginjal/kandung kemih : Normal
9. Status neurologis : GCS  E : 4 M:5 V:6
10. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : lemah untuk beraktivitas Kesimetrisan : Simetris
Atropi : Tidak
ROM : pasif Edema : edema pada tangan dan kaki
Cyanosis : Tidak ada
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Nyeri : Tidak ada
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : kulit tampak kuning
VIII. DATA PENUNJUANG
1. Laboratorium ( 22-12-2019)
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7.76 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 2.80 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 8.4 12.0-16.0 gr/dL
HCT 24.1 37.0-48.0 %
MCV 86.1 80.0-97.0 FL
MCH 30.0 26.5-33.5 Pg
MCHC 34.9 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 169 150-400 10^3/ul
RDW-CV 18.8 10.0-15.0 -
PDW 14.6 10.0-18.0 fL
MPV 11.6 6.50-11.0 fL
PCT 0.20 0.15-0.50 %
NEUT 6.06 52.0-75.0 %
LYMPH 1.27 20.0-40.0 %
MONO 0.29 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.09 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.05 0.00-0.10 10^3/ul
Laboratorium (kimia darah) 22-12-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 138 136-154 mmol/l
Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l
Kesan : Hipoalbuminemia

Laboratorium (kimia darah) 24-12-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Ureum 31 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.58 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
Albumin 2.0 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 124 136-154 mmol/l
Kalium 7.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 98 97-111 mmol/l
Kesan : Imbalance Elektrolit dan Hipoalbuminemia

Laboratorium (kimia darah) 26-12-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.1 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 136 136-154 mmol/l
Kalium 3.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 111 97-111 mmol/l
Kesan : Hipokalemia dan Hipoalbuminemia

2. Radiologi
 MRI Cholangio Pancreatografi (Tanpa Kontras) (12-12-2019)
 Kesan : - kolestatik intra dan ekstrahepatik ec sugestif massa caput pancreas
- Tanda-tanda cholecystitis
 MSCT Whole Abdomen (Dengan kontras)
Kesan :
- Kolestatik intra et extra hepatic et causa sugestif massa caput
pancreas
- Tanda-tanda cholesistitis disertai pneumobilier dengan terpasang
drain
- Hepatosplenomegaly
- Ascites
- Efusi pleura sinistra
- Multiple kista renal bilateral

IX.Terapi Obat
Nama obat Dosis
Injeksi :
Ceftriaxone 1 g/12j
Metronidazole 500g/8 j
Ketorolac 300g/8j
Omeprazole 40g/12
Asam trasenamat 500g/8j
Clendeik 250/24j/ parentral nutrisi
Human albumin 25% 100 ml/24 J
Clinimix 1000ml/24 J
Oral :
Vit B.Comp 2 tab/8 jam
Vit A. 6000 10 mg/24 j
Vit. C 100 mg/12j