LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Nn. S DENGAN LUKA BAKAR

Program Profesi Ners M.K. KMB

Nama Muhammad : Muhammad Yakob

NIM : 2141169

Program Studi Profesi Ners

STIKes Tengku Maharatu

T.A 2021/202
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

Pengkajian Data

Nama Mahasiswa : Muhammad Yakob

NIM : 2141169
Tanggal Praktek : 13-Juli-2022

I. Identitas Diri Klien

Nama : Nn. S
Umur : 15 Tahun
Suku Bangsa : Melayu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Pengalihan
Tanggal Masuk RS : 13-Juli-2022
Tanggal Pengkajian : 13-Juli-2022
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Alamat : Desa Pengalihan
Hubungan Dengan Klien : Ayah
III. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dan panas pada kulit akibat luka bakar, pasien
meringis kesakitan, skala nyeri berat 8.
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami luka bakar
di bagian tangan kanan dan kiri diakibatkan terkena percikan api
pada saat memasak menggunakan arang. Pasien kini selalu
merasakan nyeri ketika melakukan aktifitas.
V. Riyawat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki penyakit
kronis seperti DM dan Jantung
VI. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Pemeliharaan dan Persepsi
Pasien menganggap musibah yang dialami sudah takdir sehingga
pasien menerima segala cobaan yang menimbanya. Pasien juga
sangat tambah dan berharap musibah yang dialami sebagai acuan
menjadi yang lebih baik lagi kedepannya.
2. Nutrisi dan Cairan
 Nutrisi
a. Frekuensi Makan : 3x sehari
b. Berat Badan/Tinggi Badan : 54 kg/150 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir : (√) tetap
d. Jenis Makanan : Nasi
e. Makanan yang disukai : Sate ayam
f. Makanan Pantang : Tiada ada
g. Nafsu Makan : Kurang
h. Masalah Pencernaan : Mual dan muntah
i. Riwayat Operasi : Tidak ada
j. Diit RS : ½ Porsi
  Cairan, Elektrolit dan Asam Basah
a. Frekuensi Minum : 3 gelas
b. Turgor Kulit : Sedang
c. Support IV Line : Ya, Jenis RL, Dosis 20 Tpm
3. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas
a. Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Olah raga Rutin : Jarang
c. Alat Bantu : Tiada ada
d. Terapi : Gips
e. Kemampuan Melakukan ROM : Pasif/Aktif

Jenis Kegiatan 0 1 2 3
Makanan dan Minum √
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah Posisi √
Keterangan :
0 → Mandiri
1 → Dengan Alat
2 → Dengan Bantuan
3 → Dengan Alat dan Bantuan
Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : Tidak
b. Frekuensi :-
c. Kapan terjadinya :-
d. Faktor yang memperberat :-
e. Faktor yang meringankan :-
4. Tidur dan Istirahat
a. Lama tidur : 6 Jam
b. Kesulitan tidur di RS : Ya
c. Alasan : Nyeri luka bakar
d. Kesulitan tidur : Mudah sering terbangun akibat nyeri
5. Eliminasi
 Eliminasi Fekal/Bowel
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Waktu : Pagi
c. Warna : Kuning, konsistensi (padat)
d. Ggn. Eliminasi Bowel : Tidak ada
 Eliminasi Urin
a. Frekuensi : 2-3x/hari
b. Warna : Kuning
c. Ggn. Eliminasi Bladder : Tidak ada
d. Riwayat dahulu : Tidak ada
e. Penggunaan kateter : Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bledder : Dengan bantuan
6. Pola Hubungan dan Komunikasi
Pasien dalam bersosialisa dengan lingkungan sekolah sangat baik dan
tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi dengan teman-temanya dan
begitu juga dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
7. Koping Keluarga
Keluarga selalu memberikan motivasi kepada anaknya agar anakya
segera pulih semula lagi.
8. Kognitif dan Persepsi
 Sensori, Persepsi dan Kognitif
a. Gangguan Penglihatan : Tidak ada
b. Gangguan Pendengaran : Tiada ada
c. Gangguan Penciuman : Tidak ada
d. Gangguan Sensasi Taktil : Tidak ada
e. Gangguan Pengecapan : Tidak ada
f. Riwayat Penyakit : Tidak ada
 Kenyamanan dan Nyeri
a. Nyeri : Ya, Skala nyeri (1-10): 7
b. Paliatif/Provokatif :
c. Qualitas : Seperti ditusuk
d. Region : Tangan kanan dan kiri
e. Severity :
f. Time : Ketika bergerak dan pada saat
tidur
g. Ambulasi di tempat tidur : Dengan bantuan
9. Konsep Diri
Pasien bersemangat untuk sembuh dan pasien ingin bersekolah
seperti biasanya dan membahagian kedua orang tuanya.
10. Seksual
Pasien kini sudah remaja dan sudah menstruasi.
11. Nilai dan Kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat rajin membaca Al-
Qur’an setiap hari dan pasien juga tidak dengan sholat 5 waktu tepat
waktu.
VII. Pengakjian Fisil
a. Keadaam Umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS (15) E 4, M 6, V 5
c. Antropometri :
Tinggi Badan : 150 cm Lingkar Kepala :
Berat Badan : 54 kg Lingkar Dada :
Lingkar Lengan Atas : Lingkar Perut :
d. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,3oC
Nadi : 90x.menit Respirasi : 22x/menit
e. Kepala :
- Bentuk bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan
- Kulit kepala bersih, tidak ada iritasi
f. Wajah :
- Warna kulit kuning langsat
- Struktur wajah simetris dan tidak ada kelainan
g. Mata :
- Bola mata simetris, pergerakan bola mata ikterik
- Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
- Pupil isokor
- Cornea dan iris tidak ada pengapuran dan tidak ada edema, tidak
ada tanda peradangan dan tidak kelainan
- Tidak ada gangguan pada jarak pandang
h. Hidung :
- Tulang hidung dan posisi septumnasi anatomis, simetris
- Lubang hidung bersih dan tidak ada polip
- Tidak ada Cupping hidung
i. Mulut :
- Keadaan bibir lembab, tidak pecah, berwarna merah kehitaman,
tidak adal sianosis
- Keadaan gusi dan gigi bersih, terdapat karang gigi dan
mempunyai gigi graham yang berlubang
- Keadaan lidah bersih, pengecapan baik dan tidak kelainan
j. Telinga :
- Bentuk telinga simetris kanan dan kiri
- Ukuran telinga simetris kanan dan kiri
- Lubang telinga bersih dan tidak berbau
- Ketajaman pendengaran tidak ada kelainan
k. Leher :
- Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Suara jelas
- Vena jugularis teraba kuat dan teratur
- Denyut nadi karotis terab kuat dan teratur
l. Thorak
- Inpeksi : bentuk normal
- Pernafasan : nafas pasien dalam keadaan normal 22x/menit
- Tidak terdapat cupping hidung
m. Paru-Paru
- Palpasi : simentris
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : tida ada suara tambahan
n. Jantung :
- Inpeksi : IC tampak
- Perkusi : pekak
 - Palpasi : IC teraba pada midclavicula interkosta 4-5
- Auskultasi : bunyi lup-lup
o. Abdomen :
- Inpeksi : simentris tidak ada benjolan dan massa
- Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area suprapubik
- Perkusi : tidak ada suara tambahan
p. Ekstremitas
- Tidak kelainan dan sianosis
- Tidak ada edema dan sianosis
VIII. Pengobatan

No. Nama Obat Rute Dosis Kegunaan

1. Ringe Laktat IV 500 cc Cairan Ringe Laktat merupakan
larutan yang digunakan sebagai
pengganti atau penambah cairan
serta elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya.
2. Ibuprofen Oral 40 mg Ibuprofen adalah obat yang
digunakan untuk meredakan
nyeri dan peradangan. Selain
mengatasi nyeri dan peradangan
ibuprofen juga digunakan
sebagai obat penurun demam.
3. Cefotaxime IV 1 gr Cefotaxime merupakan salah
satu obat antibiotic sefalosporin
yang berfungsi untuk membunuh
bakteri pebyebabk infeksi. Obat
ini bekerja dengan membunuh
bakteri dan mencegah
pertumbuhannya.
4. Ketorolac IV 30 mg Ketorolac adalah obat untuk
meredakan nyeri dan
 peradangan. Ketorolac bekerja
dengan cara menghambat
produksi senyawa kimia yang
bisa menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri.
5. Silver Sulfadiazine Kulit 10 mg Silver sulfadiazine adalah obat
yang digunakan dengan
perawatan lain untuk membantu
mencegah dan mengobatin
infeksi luka pada pasien dengan
luka bakar serius. Silver
sulfadiazine bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan
bakteri yang dapat menginfeksi
luka terbuka.
IX. Analisis Data

No. HARI/TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. Rabu, 13-Juli- DS : Nyeri aku Agen cedera fisik Yakob
2022 - Pasien mengatakan bahwa
P : nyeri yang dirasakan timbul pada
saat akan melakukan aktivitas atau
bergerak.
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
R : nyeri dirasakan itu terdapat pada
tangan kanan dan kiri.
T : nyeri dirasakan hilang timbul.
DO :
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien mengatakan kalau skala nyeri
dikisaran skala (7).
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,3oC
Respirasi : 22x/menit
2. Rabu, 13-Juli- DS : Kerusakan integritas kulit Cedera kimiawi Yakob
2022 - Pasien mengatakan bahwa nyeri yang
dirasakan pada saat area luka di sentuh
atau di tekan.
DO :
 - Tampak adanya luka bakar didaerah
tangan kanan dan kiri, luka bakar
berwarna merah dan tidak terdapat
adanya tanda-tanda infeksi
3. Rabu, 13-Juli- DS : Intoleransi aktivitas Adanya lesi Yakob
2022 - Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
dapat melakukan beberapa aktivitas
dengan sendirinya.
DO :
- Tampak terlihat ada beberapa aktivitas
pasien yang perlu dibantu oleh
keluarga maupun perawat.

X. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi
3. Intoleransi aktivitas b/d adanya lesi
XI. Rencana Keperawatan

PERENCANAAN TTD
No. HARI/TGL/JAM Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Rabu, 13-Juli- Nyeri akut b/d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri : Yakob
2022 keperawatan selama 1 x24 Jam  Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri akut dapat teratasi komprehensif yang
dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, onset/durasi,
Indikator Awal Akhir frekuensi, kualitas,
Mengenal kapan 3 4 intensitas atau beratnya
nyeri terjadi nyeri dan faktor pencetus.
Menggambarkan 3 4
 Gunakan strategi
faktor penyebab
Menggunakan 3 4 komunikasi terapeutik
tindakan untuk mengetahui
pengurangan pengalaman nyeri dan
nyeri tanpa sampaikan penerimaan
analgetik pasien terhadap nyeri.
Mengenali apa 3 4  Gali bersama pasien
yang terkait
faktor-faktor yang dapat
dengan gejala
nyeri menurunkan atau
Melaporkan 3 4 memperberat nyeri.
nyeri yang  Evaluasi bersama pasien
dikontrol dan tim kesehatan lainnya,
mengenai efektivitas
 tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya.
 Berikan informasi
mengenai nyeri, penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akaibat
prosedur.
 Dukung tidur/istirahat
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri.
 Gunakan pendekatan multi
disiplin untuk manajemen
nyeri, jika sesuai.
2. Rabu, 13-Juli- Karusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka : Yakob
2022 cedera kimiawi keperawatan selama 1x24 Jam  Angkat balutan danplester
diharapkan kerusakan integritas perekat.
kulit dapat teratasi dengan kriteria  Cukur rambut disekitar
hasil: daerah yang terkena, sesuai
Integritas Jaringan Kulit & kebutuhan.
Membran Mukosa (1101)  Monitor karakteristik luka,
Indikator Aw Akhir termasuk drainase, warna,
a
 Suhu kulit 3 5 ukuran, dan bau.
Hidrasi 3 4  Ukur luas luka, yang
Keringat 3 4 sesuai.
Lesi pada kulit 3 4  Bersihkan dengan normal
Nekrosis 3 4
saline atau pembersih yang
tidak beracun, dengan
tepat.
 Oleskan salep yang sesuai
dengan lesi/kulit.
 Berikan balutan sesuai
dengan jenis luka.
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase.
 Periksa luka setiap kali
perubahan balutan.
 Bandingkan dan catat
setiap perubahan luka.
 Anjurkan pasien dan
keluarga untuk menganali
tanda-tanda gejala infeksi.
 Dokumentasi lokasi luka,
ukuran, dan tampilan.
3. Rabu, 13-Juli- Intoleransi aktivitas b/d adanya Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawatan Diri: Yakob
2022 lesi keperawatan selama 1x24 Jam  Monitor kemampuan
diharapkan intoleransi aktivitas perawatan diri secara
dapat teratsi dengan kriteria hasil: mandiri.
Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-  Monitor kebutuhan pasien
Hari (03000) terkait dengan alat-alat
Indikator Awal Akhir kebersihan diri, alat bantu
Makan 3 4 untuk pakaian, berdandan,
Ke toilet 2 4 eliminasi dan makan.
Mandi 2 4  Berikan bantuan sampai
Berpakaian 3 4
pasien mampu melakukan
Kebersihan 2 4
Memposisikan 3 5 perawatan diri mandiri.
diri  Bantu pasien menerima
kebutuhan terkait dengan
kondisi ketergantungan.
 Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas
kemampuan.
 Dorong kemandirian
pasien, tapi bantu ketika
pasien tak mampu
melakukannya.
 Ajarkan orang tua atau
keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya ketika
pasien tak mampu
 melakukan perawatan diri.

XII. Implementasi

No . DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

1. Rabu, 13-Juli- 08.10  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S : pasien mengatakan bahwa rasa Yakob
2022 WIB meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, nyeri masih ketika melakukan
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor aktivitas.
pencetus.
O : pasien tampak masih meringis
08.25  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk kesakitan akibat nyeri yang
WIB mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan dirasakan, skala nyeri pasien yang
penerimaan pasien terhadap nyeri. awal 7 sudah berkurang di skala 5.

08.35 A : masalah nyeri aku belum

WIB  Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat teratasi
menurunkan atau memperberat nyeri.
P : intervensi dilanjutkan
08.55  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, - Memonitor pengkajian nyeri
WIB mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang meliputi lokasi,
yang pernah digunakan sebelumnya. karakteristi, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
09.10
intensitas/beratnya nyeri serta
WIB  Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri, faktor pencetusnya.
berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari - Berikan informasi mengenai
 ketidaknyamanan akaibat prosedur. nyari.
09.30  Dukung tidur/istirahat yang adekuat untuk membantu - Memberikan pendekatan
WIB penurunan nyeri. secara multi disiplin untuk
menajemen nyeri.
09.45  Gunakan pendekatan multi disiplin untuk manajemen
WIB nyeri, jika sesuai.
2. Rabu, 13-Juli- 10.00  Angkat balutan danplester perekat. S : pasien mengatakan sakit di area Yakob
2022 WIB balutan sudah berkurang dan lebih
nyaman.
10.15  Cukur rambut disekitar daerah yang terkena, sesuai
WIB kebutuhan. O : di area luka bakar tampak tidak
ada tanda-tanda infeksi, namun
sedikit ada pengelupasan kulit.
10.30  Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
WIB ukuran, dan bau. A : masalah kerusakan integritas
kulit teratasi sebagian
10.40  Ukur luas luka, yang sesuai.
WIB P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor karakteristik luka,
10.55  Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang termasuk drainase. Warna,
WIB tidak beracun, dengan tepat. ukuran dan bau.
- Memonitor luas luka
11.05  Oleskan salep yang sesuai dengan lesi/kulit. - Memonitor kebersihan luka
WIB - Memonitor pergantian balutan
luka
11.15  Berikan balutan sesuai dengan jenis luka.
- Berikan salep yang sesuai
 WIB dengan luka bakarnya.

11.25  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase.

WIB

11.35  Periksa luka setiap kali perubahan balutan.

WIB

11.45  Bandingkan dan catat setiap perubahan luka.

WIB

12.00  Anjurkan pasien dan keluarga untuk menganali tanda-

WIB tanda gejala infeksi.

12.15  Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan tampilan.

WIB
3. Rabu, 13-Juli- 13.00  Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri. S : pasien mengatakan ketika Yakob
2022 WIB melakukan aktivitas masih butuh
bantuan orang lain.
13.15  Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
WIB kebersihan diri, alat bantu untuk pakaian, berdandan, O : pasien tampak masih kesulitan
eliminasi dan makan. dalam melakukan kemandirian
aktivitas masih memerlukan
bantuan. Seperti halnya perawatan
13.30  Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan diri pasien.
WIB perawatan diri mandiri. A : masalah intoleransi aktivitas
 belum taratasi
13.40  Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan
WIB kondisi ketergantungan. P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor kebutuhan aktivitas
13.55  Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal pasien
WIB sehari-hari sampai batas kemampuan. - Mendorong keluarga
memberikan aktivitas yang
normal
14.10  Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika pasien
WIB tak mampu melakukannya.

14.20  Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung

WIB kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien
tak mampu melakukan perawatan diri.

XIII. Evaluasi
No. DP HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
1. Rabu, 13-Juli-2022 14.30 S : Yakob
WIB - Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan pada melakukan aktivitas
sudah mulai berkurang.
- Mengatakan lebih baik dari sebelumnya yang masih merasakan nyeri

O:
- Pasien tampak sudah bisa melakukan aktivitasnya walau masih ada rasa
nyeri yang dirasakan
- Pasien sudah tidak terlalu merasa meringis atau kesakitan lagi
- Skala awal 7 kini skala pasien 5.

A:
Masalah nyeri aku sudah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
- Pasien diizinkan pulang
- Pasien tetap kontrol 2 hari sekali
- Memonitor perkembangan luka
2. Rabu, 13-Juli-2022 14.30 S : Yakob
WIB - Pasien mengatakan tidak merasa sakit lagi area luka dan pasien sudah
merasakan kenyamanan.
- Pasien mengatakan sudah paham dalam menangani rasa sakit dan nyeri

O:
- Pasien tampak tidak merasa meringis lagi diarea balutan
 - Luka pasien tampak tidak pengelupasan kulit
- Tampak kondisi pasien sudah membaik
- Tampak luka bakar pasien derajat II tidak ada PUS
- Luas luka bakar 20% grade II.
A:

Masalah kerusakan integritas kulit sudah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
3. Rabu, 13-Juli-2022 14.30 S : Yakob
WIB - Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitasnya masih dibantu.
- Pasien mengatakan ada beberapa aktivitasnya masih memerlukan bantuan
seperti halnya dalam perawatan diri.

O:
- Tampak aktivitas pasien masih memerlukan bantuan
- Tampak pasien blum bisa melakukan aktivitas secara mandiri

A :
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor aktivitas yang di butuhkan
- Mendorong keluarga agar selalu memberikan aktivitas secara mandiri
- Memonitor kemampuan perawatan diri pasien