LAMPIRAN 3

PANDUAN
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 03 Januari 2023
Jam : 08.00 WIB
Tempat : RSUD Sleman
No.RM :

A. IDENTITASPASIEN
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Alamat : Gg. Melati, Sleman,
Yogyakarta
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal & jam masuk : 02 Januari 2023/ 09.00 WIB
Sumber Pengkajian : Pasien dan keluarga

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Alamat : Gg. Melati, Sleman,
Yogyakarta
Pekerjaan : Pengusaha
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama
Konstipasi
• P (Provokatif atau paliatif)
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan
buah, tidak rutin BAB
 Hal yang biasa dilakukan pasien untuk mengurangi
dengan mengkonsumsi air hangat
 Q (Qualitas)
Pasien selalu memegangi perut ketika rasa nyeri
datang.
R (Region / area radiasi)
Nyeri terjadi disekitar perut bagian bawah dan tidak
menyebar
Sakit dibagian anus ketika berdefekasi
• S (Skala)
Berdasarkan pernyataan pasien nyerinya ber-skala 5
• T (Timming)
Nyeri sering terjadi dipagi hari di jam rutinnya untuk
BAB
2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan sekarang
Pasien mengatakan konstipasi karena BAB tidak
lancar dan dalam 1 minggu kurang dari 2x
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami
konstipasi namun tidak separah sekarang.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami riwayat
konstipasi

Gambarkan genogram/garis keturunan.

70 65 75 70

35 30 40 34 32

33 30

25

5. Riwayat Psikososial
Pasien masih bisa mengikuti kegiatan sehari-hari,
namun terkadang rasa tak nyaman juga dirasakan.
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Nutrisi
a. Anoreksia, makan ½ porsi dari biasanya
b. Tidak makan sayur, buah, serat.
c. Tidak adanya kesulitan menelan, penggunaan gigi
palsu.
d. Tidak ada obat diet khusus/suplemen yang dikonsumsi
e. Tidak ada Instruksi diet sebelum dan makanan
pantangan
f. Tidak terpasang NGT
g. Tidak ada nutrisi parental
h. Jumlah makanan yang masuk : sedikit
i. Pengkajian ABCD
1) Antropometri : TB : 165 cm
BB : 60 kg
2) Biochemical : -
3) Clinical sign (tanda klinik yang berkaitan dengan
kekurangan nutrisi) seperti : pasien tampak sedikit
pucat dan lesu
4) Diet yang diperoleh :
frekuensi makan : 2x sehari
porsi yang dihabiskan 1/2 porsi

2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
1) Kebiasaan (frekuensi) BAB : seminggu kurang dari
2x
2) Konsistensi : keras
3) Warna : cokelat gelap
4) Ada kesulitan dalam BAB
5) Tindakan untuk mengatasi : mengkonsumsi
buah,sayur, dan asupan cairan yang cukup, minum
air hangat.
6) Ada konstipasi
7) Adanya darah ketika BAB
b. Buang Air Kecil(BAK)
1) Frekuensi BAK 5-6 x sehari
 2) Kejernihan dan warna urin : kuning keruh
3) Jumlah urin 200ml
4) Tidak ada kesulitan BAK
5) Tindakan untuk mengatasi : -
6) Baik dan normal
7) Penggunaan kateter/dower kateter : Tidak ada

3. Personal Higiene
a. Bersih, rapi, dan wangi
b. Rambut rapi dan bersih
c. Kebersihan hidung, tidak ada sekret
d. Mulut bersih dan tidak ada bau mulut
e. Tidak memakai gigi palsu
f. Kuku rapi dan bersih

4. Cairan dan Elektrolit

a. Jumlah minum/ cairan yang masuk hanya 1200 ml/hari
b. Kaji adanya edema : tidak ada
c. Turgor kulit : tidak ada
d. Belum terpasang infus
e. Balance cairan:
1) lnput : oral, infuse, cairan metabolism
2) Output : urin, feses, muntah, drain, IWL

Input : Makan : 50 x 3 = 150

Minum : 200 x 6 = 1200 cc
Cairan metabolisme : 5cc x 60 = 300 cc/hari
Total Input = 150 + 1200 + 300 = 1.650

Output : Urin : 200 cc

IWL : 15 x 60 = 900 cc
Total Output = 200 + 900 = 1.100

Balance : 1.650 – 1.100 = 550 (kelebihan cairan)

5. Aktivitas -Latihan
a. Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
b. Activity Daily Living

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri
Makan/Minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi √
Berpindah √

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan bantuan alat
2 : dengan bantuan orang lain
3: dengan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung / tidak mampu

6. Istirahat danTidur
a. Jam tidur normal, pasien tidur 6-7 jam
b. Bangun pagi hari tidak gelisah karen kebiasaan BAB dipagi hari
terkendala
c. Tidak ada masalah tidur
d. Tidak ada terbangun dini, insomnia atau mimpi buruk
e. Tidak ada hal-hal yang mempermudah/mempercepat tidur
f. Tidak ada orang yang membantu tidur (terutama pada anak-anak)

7. Nyeri dan Kenyamanan (PQRST)

• P (Provokatif atau paliatif)
Adanya gejala konstipasi
Memperberat nyeri : beraktivitas berat
Mengurangi nyeri : dengan terapi pijatan halus disekitar
 perutbagian bawah
• Q (Qualitas)
Nyeri datang di jam jam rutin BAB, nyeri sakit seakan diremas-
remas
R (Region / area radiasi)
Nyeri terjadi di perut bagain bawah dan tidak menyebar
• S (Skala)
Berada di skala 5
• T (Timming)
Nyeri timbul saat akan BAB, rasa sakitnya bertahap

8. Spiritual
a. Tidak ada kaitannya dengan keyakinan
a. Selalu berdoa dan ibadah tepat waktu
b. Pasien yakin bahwa kesembuhan milik Tuhan YME
c. Tidak ada pantangan yang berkaitan dengan keyakinannya
d. Belum membutuhkan peran rohaniawan

9. Oksigenasi/Pernafasan
a. Tidak Ada keluhan berkaitan dengan pernafasannya
b. Jalan nafas bersih
c. Tidak menggunakan oksigen tambahan

10. Seksual
Sudah mengalami menstruasi dan tidak ada gangguan dalam
menstruasi.
11. Stress -Adaptasi
a. Pasien menghadapi masalahnya dengan tegar dan kuat
b. Sering mengikuti olahraga bersama teman
c. -

12. Pola Peran Hubungan

a. Hungan dengan orang lain baik
b. Orang terdekat pasien adalah keluarga dan teman-teman
c. Orang yang selalu dipercaya pasien yaitu keluarga

E. PEMERIKSAANFISIK

1. Kesadaran : Compos Menetis

 Total skor :15 (NORMAL)

2. Tanda vital : Nadi : 80x/mnt

Suhu : 36,8°
Tensi darah : 110/70 mmHg
RR : 20x/mnt

3. Kepala
a. Rambut
Halus, rapi dan bersih
b. Kulit kepala
bersih
c. Tengkorak
Ukuran normal
d. Wajah
Simetris an nampak lesu
4. Mata
a. Kelopak mata : Normal
b. Konjungtiva dan sclera : Normal
c. Ketajaman penglihatan : tidak ada infeksi dan nampak sehat
d. Reaksi terhadap cahaya : positif/negative

5. Telinga
a. Ketajaman pendengaran : mendengar/tidak
b. Liang telinga : ada sedikit serumen
6. Hidung dan sinus
a. Mukosa nasal : merah muda
b. Septum nasal : tampak normal
c. Cavum nasi : bersih
d. Sinus frontalis : nyeri tekan/tidak
e. Adakah nafas cuping hidung : tidak ada

7. Mulut
a. Bibir : bibir tampak sedikit pucat
b. Lidah : simetris, berwarna merah muda, pengecap
normal
c. Mukosa oral : lembab dan tampak normal
d. Gigi dan gusi : bersih
e.Faring : kesimetrisan dan tidak ada radang

8. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
b. Fungsi gerak : bergerak secara normal

9. Thorax dan Paru

a. lnspeksi : simetris dan gerak nafas
normal
b. Auskultasi : suara normal hanya terdengar
helaan dan hembusan saja
 c. Palpasi : tidak ada gangguan
d. Perkusi : normal

10. Payudara
a. lnspeksi : Simetris,tidak ada edema,
normal
b. Palpasi : normal
11. Aksila/ketiak
a. Inspeksi : tidak ada Ruam, infeksi,
pigmentasi
b. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar
limfe

12.Abdomen
a. lnspeksi : ada sedikit pembesaran dan tidak
ada bekas op

b. Auskultasi : peristaltik hanya terdengar 2-3x

/menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : ada nyeri tekan dan nyeri otot perut
bagian kiri bawah

13.Genitalia
a. Tidak ada lesi, hernia, inflamasi, tidak terpasang alat
b. Cukup bersih

14. Eksemitas
a. Tidak adanya deformitas (perubahan bentuk) atau tidak
b. Rentang gerak
 Atas B B

Bawahh B B

Keterangan :
- Skala rentang gerak B =Bebas
BT = Bebas Terbatas
TB = Tidak Bebas

Kekuatan Otot

Atas
5 5

Bawah
5 5

Keterangan :
0 = Paralisis total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 = Gerakan otot penuh menentang grafitasi
 3 = Gerakan normal menentang grafitasi
4 = Gerakan normal menuh menentang grafikasi dengan sedikit penahanan
5= Gerakan normal penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh

15. Integumen
- Warna tidak pucat, kulit lembab, dan tekstur kenyal
Kuku berbentuk normal

E. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. Rontgen : -
3. USG : -
4. CT Scan : -

G. TERAPI MEDIS
1. Terapi obat dan cairan
a) Pemberian obat bisacodyl dan methylcellilose fiber
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sign Etiologi Problem

Ds: Penurunan Konstipasi

Pasien mengatakan susah BAB dan BAB motilitas
hanya 2x dalam seminggu, dan jarang gastrointestinal
mengkonsumsi buah dan sayur
• Do:
• Warna feses coklat gelap
• Tekstur : keras
• TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,8 °C
• Pemeriksaan Abdomen :
- Inspeksi : ada sedikit pembesaran
dan tidak ada bekas OP
- Auskultasi : peristaltic terdengar
3x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : ada nyeri tekan dan nyeri
otot perut bagian kiri bawah