AKADEMI KEBIDANAN MEDIKA WIYATA

KEDIRI
 Ijin DEPKES RI No. HK. 03.2.4.1.03896
 Ijin DIKTI No. 194/D/O/2007
 Akreditasi B

FORMAT PENGKAJIAN DEWASA

AKADEMI KEBIDANAN MEDIKA WIYATA KEDIRI
TAHUN AJARAN 2012/2013

Nama Mahasiswa : Nunung Kristiana

NIM : 12.030
Semester : II

Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013

Tanggal Pengkajian : 12 juni 2013
Nomor Registrasi : 188571
Diagnosa Masuk : hyperemesis gravidarum

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. S Nama Penanggung Jawab : JAMKESMAS
Umur : 28 Tahun Umur :
Suku/ Bangsa: Jawa / Indonesia Suku/ Bangsa :
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : SMA Pendidikan :
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan :

2. Keluhan Utama
Klien merasakan pada saat makan/minum muntah ,pusing,mual,nyeri perut
bagian bawah/lambung ±10x/hari..

3. Alasan Kunjungan Saat Ini

Klien pada saat makan /minum muntah ±10x/hari,pusing,nyeri
peryt,mual,lemas, dan pasien ingin mendapatkan pelayanan yang cepat sehingga
pasien perlu di rawat.

4. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Makan : 3 x/hari, dengan bubur,jenang, 1 piring tidak habis.
Minum : ±4-5 gelas/hari,ukuran gelas + 200 cc.dengan air putih
b. Selama di Rumah Sakit
Makan : 3 x/hari, dengan bubur, 1 piring tidak habis.
Minum :± 3-4 gelas/hari,ukuran gelas + 200 cc. Dengan air putih

5. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien sebagai ibu rumah tangga,mengasuh anak.
b. Selama di Rumah Sakit
Ny.S masih bisa berjalan.

6. Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Istirahat : Istirahat siang + 2-3 jam/hari
Tidur : Tidur malam + 7 jam/hari.
 b. Selama di Rumah Sakit
Istirahat : ±3jam/hari. Tidur siang
Tidur : ±4-5jam/hari. Tidur malam

7. Pola Eliminasi
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
BAB : 1 x/hari, konsistensi, lunak, warna kekuning- kuningan
Bau khas.
BAK : ±4x/hari
b. Selama di Rumah Sakit
BAB : ±2- 3x/hari,konsistensi,lunak,kekuning-kuningan,bau khas
BAK :±4-5x/hari.

8. Riwayat Penyakit yang Sedang Diderita

Dokter mendiagnosa pasien menderitahyperemesis gravidarum.

9. Riwayat Penyakit yang lalu

Tidak ada.

10. Riwayat Penyakit Keturunan

Tidak ada
11. Riwayat Menstruasi ( Bila ada indikasi )
a. HPHT : 23/05/2013
b. HPL : 30/02/2014
c. Menarche : 14 tahun
d. Dysminoroe : tidak
e. Frekuensi : 1 hari ganti pembalut 2-3x
f. Siklus : ±28 hari
g. Flour Albus : ya berwarna putih

12. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan KB ( Bila ada indikasi ) tidak dikaji

13. Perilaku Kesehatan

a. Minum Alkohol/Obat-obatan
b. Merokok, makan sirih, kopi
minum kopi
c. Ganti Pakaian
Sebelum masuk Rumah Sakit
Selama di Rumah Sakit
: Tidak minum alcohol dan obat-obatan
:tidak merokok,tidak makan sirih,tidak
: 3 x/hari
: 2x/hari

14. Keadaan PSikologi

a. Hubungan pasien dengan keluarga : Baik ada keluarga yang menjaga di
RS.
b. Hubungan pasien dengan masyarakat : Baik terbukti ada tetangga
menjenguk.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : lemas
b. Kesadaran : Compos mentis GCS 4-5-6
c. Keadaan Emosional : Stabil
d. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu Tubuh : 36,3C
Nadi : 106 x/menit Pernafasan : 20 x / menit
e. Tinggi Badan : 152 cm
 f. Berat Badan : 55 kg

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Inspeksi : Tidak ada ketombe, tidak ada kotoran pada kulit kepala,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan.

b. Muka
- Mata
Inspeksi : Mata simetris ka/ki, konjungtiva merah muda ka/ki, sklera
putih ka/ki, reflek pupil mengecil jika terkena sinar lampu
ka/ki.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata ka/ki.
- Mulut
Inspeksi : Bibir simetris, warna bibir putih pucat, mukosa kering,
mulut kurang bersih, lidah kering dan kotor,bau mulut,
tidak ada stomatitis, gigi tidak ada karies.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rahang.

- Hidung
Inspeksi : Hidung simtris ka/ki, tidak ada sekret pada lubang hidung
ka/ki, tidak ada kelainan ka/ki, pernafasan tidak melalui
cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung ka/ki.
- Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris ka/ki, tidak ada serumen ka/ki, tidak
ada kulit tambahan ka/ki.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan bagian belakang daun telingga ka/ki.

c. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan thyroid,tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : tidak ada pembesaran, kelenjar limfe dan thyroid dan tidak
ada nyeri tekan pada leher.

d. Axilla
Inspeksi : Axilla simetris ka/ki, bersih ka/ki.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada axilla ka/ki, tidak ada benjolan
ka/ki.

e. Dada
Inspeksi : Dada simetris ka/ki, cukup bersih ka/ki.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada payudara
ka/ki.
Perkusi : Suara paru-paru sonor
Auskultasi : bunyi nafas normal, Whezzing tidak ada, ronchi tidak ada.

f. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan.
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen bagian bawah, tidak ada
pembesaran hepar dan ginjal.
Perkusi : kembung
Auskultasi : 30x/menit.

g. Punggung
 Inspeksi : Punggung simetris, susunan ruas tulang belakang normal,
tidak ada kelainan ( skoliosis, lordosis, kiposis ).
Palpasi : Tidak ada fraktur,tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
pada tulang punggung.

h. Ekstremitas
- Atas
Inspeksi : Bahu simetris ka/ki, jari tangan 10 lengkap, lengan simetris
ka/ki,warna kuku merahmuda ka/ki.
Palpasi : Tidak ada fraktur ka/ki, tidak ada nyeri tekan pada tangan
ka/ki, tugor kulit cepat kembali ka/ki.

- Bawah
Inspeksi : Kaki simetris ka/ki, jari kaki 10 lengkap, warna kuku
merahmuda ka/ki, tidak ada edema ka/ki.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan ka/ki, tidak ada fraktur ka/ki,
tidak ada nyeri tekan pada kaki ka/ki,
Perkusi : reflek patela normal.

i. Genetalia
Inspeksi : tidak dikaji.
Palapasi : tidak dikaji.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tidak di kaji

2. Foto Rontgen
Tidak ada

III.KESIMPULAN
Berdasarkan data subjektif di dapatkan hasil pasien setiap makan.minum
muntah±10x/hari, dan makan dengan makanan yang halus-halus.
Berdasarkan data objektif pada pemeriksaan umum di dapatkan hasil keadaan umum
pasien lemah, suhu 36,5 c,nadi 152x/menit,RR 20x/menit, inspeksi pada mata
cekung,inspeksi mulut bau mulut, lidah kering dan kotor, pada saat palpasi abdomen
pasien ada nyeri tekan di bagian bawah(di atas simpisis pubis) . Sehingga dari
pemeriksaan data diatas di dapatkan hasil yaitu pada pasien Ny. S menderita penyakit
hyperemesis gravidarum dan membutuhkan kebutuhan Nutrisi.