FORMULIR DETEKSI DINI TINDAK KEKERASAN DARAM RUMAH

TANGGA
WAST (WOMAN ABUSE SCREENING TOOLS)

No. Responden :
Umur :
Tempat Wawancara :

Berilah tanda cek () di depan jawaban yang sesuai dengan kondisi Ibu
1. Secara umum, bagaimana Ibu menggambarkan hubungan Ibu dengan pasangan?
 Penuh ketegangan  Agak ada ketegangan  Tanpa ketegangan
2. Apakah Ibu dan pasangan Ibu mengatasi pertengkaran mulut dengan
 Sangat kesulitan  Agak kesulitan  Tanpa kesulitan
3. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan Ibu merasa direndahkan atau merasa tidak
nyaman dengan diri sendiri?
 Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
4. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan pasangan Ibu memukul, menendang, atau
mendorong?
 Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
5. Apakah Ibu merasa ketakutan pada yang dikatakan atau dilakukan oleh pasangan Ibu?
 Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
6. Apakah Ibu merasa dibatasi dalam mengatur pembelanjaan rumah tangga?
 Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah