SURVEY KESEHATAN MENTAL

Assalamualaikum Wr. Wb
Salam sejahtera untuk kita semua.
Perkenalkan, kami adalah tim peneliti dari Fakultas Psikologi Universitas
Muhammadiyah Malang (UMM). Saat ini kami sedang melakukan penelitian mengenai
Kesehatan Mental Remaja. Kami menjamin kerahasiaan data yang Anda berikan dan hanya
akan digunakan seutuhnya untuk kepentingan penelitian.
Mohon simak informasi di bawah ini sebelum melanjutkan. Atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Tim Peneliti,
Dosen,
Nandy Agustin Syakarofath, S.Psi., M.A.

Mahasiswa,
Askandarnur Riskisa Pahlevi
Azka Walidah
Forcelina Gelarsih Adisti
Meidyana Tiara Fanani
Nanda Wuri Handayani
Shafa Nabila Andini Putri
Thifal Augista Ristyanda

Dapat diakses melalui :

https://bit.ly/MHSurvey2023
Lembar Informasi dan Ketersediaan
(Information and Consent Form)

1. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui sumberdaya kesehatan mental,
dan memetakan masalah kesehatan mental remaja.

2. Manfaat Penelitian
Kami harap partisipasi Anda pada penelitian ini memberikan kesempatan untuk
memberikan pendapat dan menambah wawasan tentang kesehatan mental di
wilayah Anda.

3. Ketentuan Penelitian
Jika Anda memilih untuk bergabung dalam penelitian ini, maka Anda akan diminta
untuk memberikan persetujuan keterlibatan untuk mengisi survei terkait dengan
kesehatan mental. Proses pengisian survei ini akan memakan waktu kurang lebih 10
– 15 menit dan tidak ada jawaban salah atau benar yang Anda isikan dalam survei ini.

4. Kerahasiaan Data Diri

Semua informasi yang Anda berikan kepada kami akan tetap dirahasiakan dan hanya
tersedia bagi peneliti. Selama penelitian dan setelah program selesai, data akan
disimpan dalam folder terkunci oleh tim peneliti dari Fakultas Psikologi, Universitas
Muhammadiyah Malang. Hanya tim peneliti yang akan memiliki akses pada data yang
Anda berikan. Data Anda akan kami simpan selama 5 tahun. Data Anda akan dihapus
setelah waktu tersebut. Hasil dari program ini akan muncul di dalam publikasi jurnal
dan dalam presentasi konferensi, tetapi identitas pribadi Anda tidak akan
dipublikasikan dalam laporan/artikel tersebut.

5. Resiko Partisipan
Anda mungkin akan mengingat kembali kejadian yang tidak menyenangkan ketika
mengisi beberapa pertanyaan survei, yang akan memicu reaksi tertentu. Jika hal ini
terjadi, maka segera hentikan pengisian survei ini dan menghubungi CP yang
tercantum untuk memperoleh bantuan lebih lanjut.

6. Keikutsertaan Sukarela
Partisipasi Anda di dalam studi sepenuhnya sukarela dan Anda bebas untuk menarik
diri dari proses penelitian setiap saat dan tanpa perlu memberikan alasan atas
penarikan diri Anda.
7. Informasi Selanjutnya
Jika Anda memiliki keluhan terhadap pelaksanaan penelitian, membutuhkan
informasi lebih lanjut, atau kepentingan lainnya, silakan untuk menghubungi salah
satu kontak di bawah ini :
Meidyana Tiara Fanani (082144778368)
Askandarnur Riskisa Pahlevi (082288055947)

8. Ketersediaan Mengikuti Penelitian

Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi, dan menunjukkan bahwa Anda telah
membaca dan mengerti informasi ini, Anda dapat melanjutkan untuk mengisi lembar
persetujuan di bawah ini.

Apakah Anda bersedia untuk berpartisipasi dalam survey ini?

Ya
Tidak
Berilah tanda checklist (√)
DATA DEMOGRAFI
Nama/Inisial : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*
Tanggal Lahir : ……./……./…………(HH/BB/TTTT)
Usia : …………………………………………………………………………………
Urutan Kelahiran : Anak Pertama/Anak Tengah/Anak Bungsu/Anak
Tunggal*
Pendidikan Saat Ini : ..................................................................................................................
Asal Daerah (Provinsi) : ..................................................................................................................
Status Pernikahan Orang Tua : Menikah/Cerai Mati/Cerai Hidup*
Tinggal Bersama : Ayah & Ibu/Ayah/Ibu/Lainnya* …………………………………
Pendidikan Terakhir Orang Tua
Ayah : ..................................................................................................................
Ibu : ..................................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua
Ayah : ..................................................................................................................
Ibu : ..................................................................................................................
*Coret yang tidak perlu
Survey 1 5. Seberapa sering orangtua/wali
Anda tidak menyekolahkan Anda
1. Apakah orangtua/wali anda
meskipun hal tersebut bisa
memahami masalah yang tengah
dilakukan?
Anda rasakan?
Selalu
Selalu
Sering
Sering
Kadang – kadang
Kadang – kadang
Jarang
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah
6. Apakah orangtua, wali, atau
2. Apakah orangtua/wali anda
anggota keluarga lain membentak,
mengetahui kegiatan yang anda
menyumpahi dengan kata-kata
lakukan di luar sekolah atau tempat
kasar, mempermalukan atau
kerja anda?
menghina Anda?
Selalu
Seringkali
Sering
Beberapa kali
Kadang – kadang
Satu kali
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah

7. Apakah orangtua, wali, atau

3. Seberapa sering orantua/wali anda
anggota keluarga lain mengancam,
tidak memberikan makanan yang
secara sengaja menelantarkan, atau
cukup meskipun mereka dapat
mengusir Anda dari rumah?
melakukan hal tersebut dengan
Seringkali
mudah?
Beberapa kali
Selalu
Satu kali
Sering
Tidak pernah
Kadang – kadang
Jarang
8. Apakah orangtua, wali, atau
Tidak pernah
anggota keluarga lain memukul
pantat, menampar, menendang,
4. Apakah orangtua/wali Anda
meninju, atau memukuli Anda?
mabuk atau berada di bawah
Seringkali
pengaruh obat- obatan terlarang
Beberapa kali
sehingga tidak dapat mengurus
Satu kali
Anda?
Tidak pernah
Selalu
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
9. Apakah orangtua, wali, atau 13. Apakah seseorang pernah
anggota keluarga lain memukul melakukan hubungan seksual
atau melukai Anda dengan benda secara oral, anal, atau vaginal
seperti tongkat, botol, gada, pisau, dengan Anda meskipun Anda tidak
cambuk, dsb? menginginkannya?
Seringkali Seringkali
Beberapa kali Beberapa kali
Satu kali Satu kali
Tidak pernah Tidak pernah

14. Apakah Anda tinggal bersama

10. Apakah seseorang pernah
anggota keluarga yang bermasalah
menyentuh atau membelai Anda
dengan penyalahgunaan alkohol
secara seksual meskipun Anda
atau obat-obatan?
tidak menginginkannya?
Ya
Seringkali
Tidak
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah 15. Apakah Anda tinggal bersama
anggota keluarga yang mengalami
11. Apakah seseorang pernah depresi, gangguan mental atau
membuat Anda menyentuh bagian memiliki kecenderungan bunuh
tubuhnya secara seksual meskipun diri?
Anda tidak menginginkannya? Ya
Seringkali Tidak
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah 16. Apakah Anda tinggal bersama
anggota keluarga yang pernah
dipenjara?
12. Apakah seseorang pernah Ya
melakukan percobaan hubungan Tidak
seksual secara oral, anal, atau 17. Apakah orang tua Anda bercerai?
vaginal dengan Anda meskipun Ya
Anda tidak menginginkannya? Tidak
Seringkali
Beberapa kali
Satu kali 18. Apakah ibu, ayah, atau wali Anda
Tidak pernah meninggal dunia?
Ya
Tidak

19. Apakah Anda melihat atau

mendengar orangtua atau anggota
 keluarga di rumah Anda diteriaki, Seringkali
dihardik, disumpahi dengan kata- Beberapa kali
kata kasar, dihina, atau Satu kali
dipermalukan? Tidak pernah
Seringkali
Beberapa kali
24. Apakah Anda melihat atau
Satu kali
mendengar seseorang ditusuk atau
Tidak pernah
ditembak dalam kehidupan nyata?
Seringkali
20. Apakah Anda melihat atau Beberapa kali
mendengar orangtua atau anggota Satu kali
keluarga di rumah Anda ditampar, Tidak pernah
ditendang, ditinju, atau dipukuli?
Seringkali 25. Apakah Anda melihat atau
Beberapa kali
mendengar seseorang diancam
Satu kali
dengan pisau atau ditodong pistol
Tidak pernah
dalam kehidupan nyata?
Seringkali
21. Apakah Anda melihat atau Beberapa kali
mendengar orangtua atau anggota Satu kali
keluarga di rumah Anda dipukul Tidak pernah
atau dilukai dengan benda, seperti
tongkat, botol, gada, pisau, cambuk,
26. Apakah Anda pernah terpaksa
dsb?
pergi dan tinggal di tempat lain
Seringkali karena salah satu (atau lebih)
Beberapa kali kejadian tersebut?
Satu kali
Seringkali
Tidak pernah
Beberapa kali
Satu kali
22. Seberapa sering Anda menjadi Tidak pernah
sasaran perundungan/bullying?
Seringkali
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah

23. Apakah Anda melihat atau

mendengar seseorang dipukuli
dalam kehidupan nyata?
27. Apakah Anda pernah mengalami
kerusakan di rumah Anda karena
salah satu (atau lebih) kejadian
tersebut?
Seringkali
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah

28. Apakah Anda pernah dipukuli oleh

tentara, polisi, militer, atau geng?
Seringkali
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah

29. Apakah ada pernah anggota

keluarga atau teman Anda dibunuh
atau dipukuli oleh tentara, polisi,
militer, atau geng?
Seringkali
Beberapa kali
Satu kali
Tidak pernah

30. Apakah Anda memiliki masalah

kesehatan (fisik/mental) ?
Ya, ......................................................
Tidak
Tuliskan penyakitnya jika
menjawab ”YA”.
 Survey 2 5. Selama satu bulan terakhir,
1. Seberapa bahagia dan puaskah seberapa sering kamu menikmati
kamu dengan kehidupan hal-hal yang kamu lakukan?
pribadimu, selama satu bulan Selalu
terakhir? Sering
Selalu Kadang – kadang
Sering Jarang
Kadang – kadang Tidak pernah
Jarang
Tidak pernah 6. Selama satu bulan terakhir,
2. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering kamu merasa
seberapa sering kamu merasa masa dicintai dan diinginkan?
depanmu penuh harapan dan Selalu
menjanjikan? Sering
Selalu Kadang – kadang
Sering Jarang
Kadang – kadang Tidak pernah
Jarang
Tidak pernah 7. Ketika kamu bangun di pagi hari,
selama satu bulan terakhir,
3. Seberapa sering, selama satu bulan seberapa sering kamu
terakhir, kamu merasa bahwa mengharapkan hari yang
kehidupan sehari-harimu dipenuhi menyenangkan?
dengan hal-hal yang menarik? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
8. Seberapa sering, selama satu bulan
4. Seberapa sering, selama satu bulan terakhir, kamu merasa tenang dan
terakhir, kamu merasa santai dan damai?
tidak merasa tegang? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
9. Seberapa sering, selama satu bulan 13. Selama satu bulan terakhir,
terakhir kamu dapat bersantai seberapa sering kamu menjadi
tanpa kesulitan? orang yang bahagia?
Selalu Selalu
Sering Sering
Kadang – kadang Kadang – kadang
Jarang Jarang
Tidak pernah Tidak pernah

10. Selama satu bulan terakhir, 14. Seberapa sering, selama satu bulan
seberapa sering kamu merasa terakhir, kamu bangun dengan
dicintai dan mencintai dengan perasaan yang segar dan bugar?
penuh dan utuh? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
15. Seberapa sering, selama satu bulan
11. Selama satu bulan terakhir, terakhir, kamu merasa kesepian?
seberapa sering kamu merasa Selalu
bahwa hidupmu adalah Sering
petualangan yang menyenangkan? Kadang – kadang
Selalu Jarang
Sering Tidak pernah
Kadang – kadang
Jarang 16. Seberapa sering kamu menjadi
Tidak pernah gugup dan gelisah ketika
menghadapi situasi yang tidak
12. Seberapa sering, selama satu bulan terduga selama satu bulan terakhir
terakhir, kamu merasa gembira ini?
dan ceria? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
17. Selama satu bulan terakhir, 21. Selama satu bulan terakhir,
pernahkah kamu merasa seberapa sering kamu dapat
kehilangan kendali atas caramu mengendalikan perilaku, pikiran,
bertindak, berbicara, berpikir, emosi dan perasaanmu?
merasa, atau tentang ingatanmu? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
22. Selama satu bulan terakhir,
18. Apakah kamu merasa tertekan seberapa sering tanganmu
selama satu bulan terakhir? bergetar saat mencoba melakukan
Selalu sesuatu?
Sering Selalu
Kadang – kadang Sering
Jarang Kadang – kadang
Tidak pernah Jarang
Tidak pernah
19. Seberapa sering, selama satu bulan
terakhir, kamu menjadi orang yang 23. Selama satu bulan terakhir,
sangat gugup? seberapa sering kamu merasa
Selalu tidak memiliki apapun untuk
Sering diharapkan atau dinantikan?
Kadang – kadang Selalu
Jarang Sering
Tidak pernah Kadang – kadang
Jarang
20. Selama satu bulan terakhir, Tidak pernah
seberapa sering kamu merasa
tegang dan mudah tersinggung? 24. Seberapa sering, selama satu bulan
Selalu terakhir, kamu merasa emosimu
Sering atau perasaanmu dalam keadaan
Kadang – kadang stabil ?
Jarang Selalu
Tidak pernah Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
25. Seberapa sering, selama satu bulan 29. Seberapa sering kamu terganggu
terakhir, kamu merasa sedih dan oleh perasaan gugup dan gelisah
putus asa? yang kamu rasakan selama satu
Selalu bulan terakhir ini?
Sering Selalu
Kadang – kadang Sering
Jarang Kadang – kadang
Tidak pernah Jarang
Tidak pernah
26. Seberapa sering, selama satu bulan
terakhir, kamu merasa ingin 30. Seberapa sering, selama satu bulan
menangis ? terakhir, kamu merasa sangat
Selalu sedih dan tidak ada yang dapat
Sering menghibur kamu?
Kadang – kadang Selalu
Jarang Sering
Tidak pernah Kadang – kadang
Jarang
27. Selama satu bulan terakhir, Tidak pernah
seberapa sering kamu merasa
bahwa orang lain akan lebih 31. Selama satu bulan terakhir,
senang jika kamu mati? seberapa sering kamu berpikir
Selalu untuk mengakhiri hidupmu?
Sering Selalu
Kadang – kadang Sering
Jarang Kadang – kadang
Tidak pernah Jarang
Tidak pernah
28. Seberapa sering, selama satu bulan
terakhir, kamu merasa tidak ada 32. Selama satu bulan terakhir,
hal yang terjadi sesuai seberapa sering kamu merasa
keinginanmu? gelisah, tidak tenang, atau tidak
Selalu sabar?
Sering Selalu
Kadang – kadang Sering
Jarang Kadang – kadang
Tidak pernah Jarang
Tidak pernah
33. Selama satu bulan terakhir, 37. Selama satu bulan terakhir,
seberapa sering kamu menjadi seberapa sering kamu merasa
murung atau merenungkan tidak bersemangat dan lemah?
berbagai hal? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
38. Selama satu bulan terakhir, apakah
34. Selama satu bulan terakhir, kamu pernah merasa stres dan
seberapa sering kamu merasa berada dalam tekanan?
resah, kesal, atau bingung? Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah

35. Selama satu bulan terakhir,

seberapa sering kamu merasa
cemas atau khawatir?
Selalu
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah

36. Seberapa sering, dalam satu bulan

terakhir, kamu mengalami
kesulitan untuk menenangkan
diri?
Selalu
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
 Survey 3
1. Saya merasa harus memikirkan
6. Saya enggan bekerja atau
peristiwa yang membuat saya stres
melakukan kegiatan sehari-hari
berulang kali
semenjak munculnya peristiwa
Sering
yang membuat saya stres
Kadang – kadang
Sering
Jarang
Kadang – kadang
Tidak pernah
Jarang
Tidak pernah
2. Saya sering memikirkan peristiwa
yang membuat stres, dan hal
7. Saya jarang tidur nyenyak setelah
tersebut membebani saya
mengalami peristiwa yang
Sering
membuat saya stres
Kadang – kadang
Jarang Sering
Kadang – kadang
Tidak pernah
Jarang
Tidak pernah
3. Setelah saya mengalami suatu
peristiwa yang membuat stres,
8. Secara umum, kejadian yang
saya merasa sulit untuk
membuat saya stres sangat
berkonsentrasi terhadap hal-hal
berpengaruh terhadap hubungan
tertentu
saya dengan orang lain, aktivitas
Sering
senggang, atau area lain yang
Kadang – kadang
penting dalam hidup saya
Jarang
Tidak pernah Sering
Kadang – kadang
Jarang
4. Saya terus menerus mengingat
Tidak pernah
peristiwa yang membuat stres, dan
tidak mampu menghentikan
munculnya pikiran tersebut
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah

5. Pikiran saya selalu terfokus pada

hal-hal yang berkaitan dengan
peristiwa yang membuat saya stres
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
 Survey 4
1. Saya memikirkan berbagai cara 6. Hidup ini begitu buruk, saya
untuk bunuh diri. merasa ingin menyerah
Selalu Selalu
Sering Sering
Kadang – kadang Kadang – kadang
Jarang Jarang
Tidak pernah Tidak pernah
2. Saya pernah mengatakan pada 7. Saya berharap hidup saya berakhir
seseorang kalau, saya ingin bunuh Selalu
diri Sering
Selalu Kadang – kadang
Sering Jarang
Kadang – kadang Tidak pernah
Jarang
Tidak pernah 8. Akan lebih baik bagi orang-orang
3. Saya percaya hidup saya akan dalam hidup saya jika saya mati
berakhir dengan bunuh diri Selalu
Selalu Sering
Sering Kadang – kadang
Kadang – kadang Jarang
Jarang Tidak pernah
Tidak pernah
4. Saya pernah mencoba untuk bunuh 9. Saya merasa tidak ada solusi dari
diri masalah saya
Selalu Selalu
Sering Sering
Kadang – kadang Kadang – kadang
Jarang Jarang
Tidak pernah Tidak pernah
5. Saya merasa bahwa hidup sudah
tidak berarti lagi 10. Selain dengan mengakhiri hidup
Selalu saya sendiri. Saya nyaris
Sering mengakhiri hidup saya sendiri
Kadang – kadang Selalu
Jarang Sering
Tidak pernah Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah