KUESIONER SKRINING KESEHATAN JIWA

USIA 4-11 TAHUN

A. PERSETUJUAN SKRINING KESEHATAN JIWA

1. Saya dengan sadar dan atas keinginan sendiri bersedia menerima pelayanan
skrining kesehatan jiwa untuk anak ini sebagai orang tua/wali. Data yang saya
isi merupakan data yang sebenarnya
o Setuju
o Tidak Setuju
2. Apakah anak Anda sudah pernah mendapatkan skrining Kesehatan Jiwa?
o Sudah
o Belum

B. KETERANGAN TEMPAT
1. Nomor Kuisioner :
2. Nama Sekolah :
3. Provinsi : Sulawesi Selatan
4. Kota : Makassar
5. Puskesmas : Toddopuli
6. Petugas Pelaksana :
7. Hari / Tanggal :

C. KARAKTERISTIK KORESPONDEN
1. Nama :
2. Nik :
3. Kelas :
4. Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin :
7. No. Hp :
8. Alamat :

D. KUISIONER
Petunjuk: 
Untuk setiap pernyataan, beri tanda pada kotak Tidak Benar. Agak Benar atau
Selalu Benar. Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua
pemyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan
jawabanmu sebagaimana sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan
terakhir. 

1. Dapat memperdulikan perasaan orang lain ?

o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
2. Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
3. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit lainnya ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
4. Kalau mempunyai mainan, kesenangan atau pensil, anak bersedia berbagi
dengan anak-anak lain ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
5. Sering sulit mengendalikan kemarahan ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
6. Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri ? 
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
7. Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang disuruh oleh
orang dewasa ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
8. Banyak Kekhawatiran atau sering tampak khawatir ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
 o Selalu Benar

9. Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit ?

o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
10. Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
11. Mempunyai satu atau lebih teman baik ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
12. Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi mereka?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
13. Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
14. Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
15. Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
16. Gugup atau sulit berpisah dengan orang tua/pengasuhnya pada situasi baru,
mudah kehilangan rasa percaya diri?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
17. Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda ?
 o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar

18. Sering berbohong atau berbuat curang ?

o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
19. Diganggu dipermainkan, diintimidasi atau diancam oleh anak-anak lain ? 
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
20. Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-
anak lain) ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
21. Sebelum melakukan sesuatu ia berfikir dahulu tentang akibatnya ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
22. Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
23. Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan anak-anak
lain ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
24. Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar
25. Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu menyelesaikan tugas
atau pekerjaan rumah sampai selesai ?
o Tidak Benar
o Agak Benar
o Selalu Benar