Contoh

KPSP PADA ANAK UMUR 72 BULAN

1. Jangan menunjuk, membantu, atau membetulkan, katakan pada Bicara & Bahasa Ya Tidak
anak:
“Tunjukan segi empat merah”
“Tunjukan segi empat kuning”
“Tunjukan segi empat biru”
“Tunjukan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjukan keempat warna itu dengan benar?

2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak Kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah
ia dapat melompat2-3 kali dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Kemandirian Ya Tidak
4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan Gerak Halus Ya Tidak
padanya:
“Buatlah gambar orang”.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/
mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam
memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan
dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak
menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4, dapatkah anak Gerak Halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum Sosialisasi & Kemandirian Ya Tidak
selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
“Jika kuda besar maka tikus kecil.”
“Jika api panas maka es………………………………………………”
“Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang……………..”
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah
seorang pria)?.
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola Gerak Kasar Ya Tidak
kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya?
(Bola besar tidak ikut dinilai).
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukan Gerak Kasar Ya Tidak
caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik
atau lebih?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Gerak Halus Ya Tidak
suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
 Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

Jawaban : YA

Jawaban : TIDAK
10. Isi titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu Bicara & Bahasa Ya Tidak
kecuali mengulangi pertanyaan sampai 3 kali, bila anak
menanyakan.
“Sendok dibuat dari apa?”…………………………….
“Sepatu dibuat dari apa?”……………………………..
“Pintu dibuat dari apa?”………………………………..
Apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaan di atas dengan
benar?
Sendok dibuat dari besi, baja, plastic, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastic, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

Ket : Jawaban “YA” = 9 atau 10 , perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S)

“YA” = 7 atau 8 , perkembangan anak meragukan (M)

“YA” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P)

 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas Permata Kecubung, Kec.Permata Kecubung, Kab.Sukamara

Desa :

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama anak :
2. Nama Ayah :
3. Nama Ibu :
4. Alamat :
5. Tgl Pemeriksaan :
6. Umur Anak :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB: kg, PB/TB : cm
BB/TB : a. Gizi baik b. Gizi kurang c. Gizi buruk d. Gizi lebih e. Rujuk : Ya/Tidak
2. LKA : Cm
LKA/U :a. Normal b. Microsefal c. Makrosefal d. Rujuk : Ya/Tidak
3. Perkembangan anak :
1) Sesuai
2) Meragukan : a. G.Kasar b. G.Halus c. B.Bahasa d. Sos. Kemandirian e.
Rujuk :Ya/Tidak
3) Penyimpangan : a. G.Kasar b. G.Halus c. B.Bahasa d. Sos. Kemandirian
e. Rujuk :Ya/Tidak
4) Daya Lihat : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk : Ya/Tidak
5) Daya Dengar : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk : Ya/Tidak
6) Mental Emosional : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk : Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis : a. Resiko Tinggi b. Resiko Rendah c. Gangguan Lain d. Batas Normal
e. Rujuk : Ya/Tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH b. Bukan GPPH c. Rujuk : Ya/Tidak

V. KESIMPULAN

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Interval stimulasi perkembangan : a. G.Kasar b. G.Halus c. Sos. Kemandirian
d. Tgl evaluasi intervensi :
3. Tindakan pengobatan lain :
4. Dirujuk ke :
a. Ada surat rujukan
b. Tidak ada surat rujukan
 KUESIONER MASALAH PERILAKU DAN EMOSIONAL (KMPE)
No. PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anak anda sering bereaksi negative, marah atau tegang
tanpa sebab yang jelas?
(bereaksi negative contohnya rewel, tidak sabaran, banyak menangis,
mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan bila merasa situasi tidak
seperti yang diharapkannya atau kemampuannya tidak terpenuhi)
2. Apakah anak anda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau
bermain sendiri, atau menghindar dari anak seumurnya atau orang
dewasa?
(ingin sendirian, menyendiri dengan ekspresi murung, tidak bersemangat,
sedih, atau kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat
dinikmati)
3. Apakah anak anda cenderung bersikap menentang?
(membantah, melawan, tidak mau menurut atau melakukan hal yang
sebaliknya dari apa yang diminta, serta tampak tidak peduli ketika
diberitahu atau ditegur)
4. Apakah anak anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab
yang jelas?
(misalnya takut pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat
cemas ketika tidak melihat ibu/pengasuhnya)
5. Apakah anak anda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah
teralihkan atau banyak bergerak/tidak bisa diam?
(misalnya anak tidak bisa bertahan lama untuk bermain dengan satu
permainan, mudah mengalihkan perhatian bila ada hal lain yang lebih
menarik seperti bunyi atau gerakan, tidak bisa duduk dengan tenang,
banyak bergerak atau cenderung berjalan/berlari mondar-mandir)
6. Apakah anak anda lebih banyak menempel/selalu minta ditemani,
mudah cemas dan tidak percaya diri?
(seakan minta perlindungan atau minta ditemani pada berbagai situasi,
terutama ketika berada dalam situasi baru atau ada orang yang baru
dikenalnya; mengekspresikan kecemasan serta terlihat tidak percaya diri)
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
 (seperti sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur
malam oleh karena mimpi buruk, mengigau, menangis dalam tidurnya)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan dari yang
biasanya?
(kehilangan nafsu makan, tidak mau makan sama seklai, atau sebaliknya
makan berlebihan, sangat memilih jenis makanan atau membiarkan
makanan lama dimulut tanpa dikunyah/diemut)
9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut
atau keluhan fisik lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10. Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering
menunjukkan emosi yang negative?
(seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh,
marah atau protes. Misal ketika anak merasa kesulitan dalam
menggambar, lalu berteriak minta tolong, marah atau kertasnya disobek)
11. Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola perilaku dari
kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah
dengan orangtua/pengasuhnya)
12. Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar, atau menyerang
anak lain baik secara verbal maupun non-verbal?
(seperti misalnya mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau
memukul temannya)
13. Apakah anak anda sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh
anak lain atau orang dewasa?
(seperti misalnya ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata-katai,
direbut mainannya atau disakiti secara fisik)
14. Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung
selalu ingin menang atau menguasai?
(misalnya merusak benda, menyakiti dirinya atau binatang)
TOTAL

Keterangan : - Bila ada jawaban YA , maka kemungkinan anak mengalami masalah perilaku emosional
 - Bila jawaban YA hanya 1 : lakukan konseling kepada orang tua menggunakan Buku
Pedoman Pola Asuh yang mendukung perkembangan anak, lakukan evaluasi setelah 3
bulan, bila tidak ada perubahan rujuk ke RS yang memberikan pelayanan rujukan
tumbuh kembang atau fasilitas pelayanan Kesehatan jiwa
- Bila jawaban YA ditemukan 2 atau lebih : Rujuk ke RS yang memberi pelayanan rujukan
tumbuh kembang atau memimliki fasilitas pelayanan Kesehatan jiwa. Rujukan harus
disertai informasi mengenai jumlah dan masalah mental emosional yang ditemukan.

KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN

HIPERAKTIVITAS (GPPH)
No. PERTANYAAN 0 1 2 3
(tidak (kadang- (sering) (selalu)
pernah) kadang)
1. Tidak kenal lelah, aktifitas berlebihan
2. Mudah gembira, impulsive
3. Mengganggu anak lain
4. Gagal selesaikan kegiatan, perhatian singkat
5. Gerakkan anggota badan/kepala terus menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan
7. Permintaan harus segera dipenuhi, mudah frustasi
8. Mudah menangis
9. Suasana hati mudah berubah, cepat dan drastic
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan
tidak terduga

Keterangan :
Kemungkinan dengan GPPH, apabila nilai total atau lebih
Tindak lanjut :
Bila anak dengan kemungkinan GPPH, rujuk ke RS yang memiliki fasilitas tumbuh kembang dan
Kesehatan jiwa anak.
Bila nilai total dari 13 tetapi anda ragu-ragu, lakukan pemeriksaan ulang satu bulan kemudian. Ajukan
pertanyaan kepada orang-orang terdekat lainnya (nenek, guru, pengasuh, dll).