DISUSUN
NINA MARLIATI
CI LAHAN CI INSTITUSI
Kelas :
Nama Anak :
Identitas Orang Tua :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Anak :
Nama Panggilan yang Disukai :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pemeriksaan :
Usia Anak :
Interpretasi :
Lingkar kepala anak berada dalam jalur hijau, maka lingkar kepala anak normal.
B. Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan
1. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Jawab : YA
Jawab : TIDAK
Interpretasi : Anak mampu mencocokkan huruf E sampai pada baris ketiga, baik
dengan mata kiri maupun mata kanan, maka kedua mata anak tidak mengalami
gangguan penglihatan atau normal.
Interpretasi :
Intervensi :
a. Lakukan konseling kepada orang tua menggunakan Buku Pedoman Pola Asuh
Yang Medukung Perkembangan Anak.
b. Lakukan evaluasi setelah 3 bulan, bila tidak ada perubahan rujuk ke Rumah
Sakit yang memiliki fasilitas kesehatan jiwa/tumbuh kembang anak,
Sektor Bahasa
I. Tugas yang tertembus garis umur
a. Mengartikan 3 kata
b. Berlawanan 2
c. Menghitung 6 kubus
d. Mengetahui 3 kata sifat
e. Mengartikan 5 kata
f. Menyebut 4 warna
g. Mengerti 4 kata depan
h. Bicara semua dimengerti
II. Tugas yang sudah tertembus garis umur
a. Mengetahui 4 kegiatan
b. Kegunaan 3 benda
c. Menghitung 1 kubus
Interpretasi:
1. Pada hasil pemeriksaan sektor personal sosial anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka
anak dinyatakan normal
2. Pada hasil pemeriksaan sektor motorik halus anak tidak ditemukan Fn,Fc dan Fd, maka
anak dinyatakan normal
3. Pada hasil pemeriksaan sektor bahasa anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka anak
dinyatakan normal
4. Pada hasil pemeriksaan sektor motorik kasar anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka
anak dinyatakan normal
III. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan DDTK dan DDST yang lakukan pada anak “N” adalah
sebagai berikut:
1. BB / TB anak:
2. Lingkar Kepala:
3. KPSP:
4. TDD:
5. TDL: VOD:
VOS:
6. KMME:
7. GPPH:
8. DDST :
Sektor Personal Sosial:
Sektor Motorik Halus:
Sektor Bahasa:
Sektor Motorik Kasar: