Disusun Oleh :
Interpretasi : Lingkar Kepala Anak Berada dalam Jalur Hijau maka Lingkaran Kepala Anak Normal
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar Ya Tidak
sedikitnya 3 meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialosasi Ya Tidak
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda dan
tidak perlu mengulanginya? kemandiria
n
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpengangan. Gerak kasar Ya Tidak
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukannnya 3 kali.
Dapatkan ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 3 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak kasar Ya Tidak
lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas
ini dengan , mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
Jawab : YA
Jawab : TIDAK
6. Dapatkah anak meletakkkan 8 buah kubus satu Gerak halus Ya Tidak
persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus
tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 5cm
7 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular tangga Sosialisasi Ya Tidak
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan dan
Interpretasi : anak mampu mencocokkan huruf E sampai pada baris ketiga, baik
dengan mata kiri maupun mata kanan, maka kedua mata anak tidak mengalami
gangguan penglihatan atau normal.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab
yang jelas ?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi
berlebihan terhadap hal hal yang sudah biasa
dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman teman
atau anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa
sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal hal
yang biasa sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan
menentang terhadap lingkungan sekitarnya ?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali
melakukan tindakan berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa
binantang atau anak anak lainnya)
Interpretasi : karena total nilai kurang dari 13 maka anak dapat dinyatakan tidak
mengalami gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas.
*Keterangan :
P : yang tertembus garis umur
Sektor Bahasa
1. Mengetahui 4 kegiatan (P)
2. Bicara sesuai dimengerti (P)
3. Mengerti 4 kata depan (P)
4. Menyeutkan 4 warna (P)
5. Mengartikan 5 kata (P)
6. Mengetahui 3 kata sifat (P)
7. Berlawanan (P)
8. Mengartikan 7 kata (P)
1. Kegunaan 2 Benda (P)
2. Menghitung kubus (P)
3. Kegunaan 2 benda (P)
1. Menghitung 5 kubus (P)
Keterangan :