Hari Tanggal :

Kunjungan ke :

KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULAN

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti Bicara & Ya Tidak
“minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak Bahasa
ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara & Ya Tidak
bantuan? Bahasa

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda Gerak kasar Ya Tidak
dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara & Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut Bahasa
ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar garis lain di
samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak Gerak kasar Ya Tidak
dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak
Kemandirian
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
meter?
Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa Pendamping

(Eliyana Damayanti)
(…………………………………) NIM. PO7124315 047
Hari Tanggal :
Kunjungan ke :

Skrining Perkembangan melalui latihan menggambar !

 Hari Tanggal :
Kunjungan ke :

A TES DAYA DENGAR (TDD)

Umur lebih dari 3 tahun Ya Tidak

1. Perhatikan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok, cangkir,
bola, bunga, dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama benda-benda
tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda – benda tersebut
dengan benar ?
2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. Suruh anak
mengulangi angka-angka yang anda ucapkan : “ empat “, “satu” , ”delapan” atau
menirukan dengan menggunakan jari tangannya kemudian tutup mulut anda
dengn buku / kertas , ucapkan 4 angka yang berlainan. Apakah anak dapat
mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari tangannya?
(anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)
3. Tutup mulut anda dengan buku / kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda,
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti : “Berikan boneka itu
kepada saya “, “Taruh kubus-kubus ini diatas meja/kursi “ dan sebagainya.
Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar ?
Jumlah

B TES DAYA LIHAT (TDL)

Tes daya lihat dilakukan dengan cara mahasiswa berdiri ± 5 meter dari anak sambil
memegang suatu benda/objek ditangannya untuk ditunjukkan pada anak, selanjutnya
anak akan menerjemahkannya melalui penglihatannya.

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa Pendamping

(Eliyana Damayanti)
(…………………………………) NIM. PO7124315 047
Hari Tanggal :
Kunjungan ke :

DETEKSI DINI PENYIMPANGAN PERILAKU EMOSIONAL

A KMPE

Pertanyaan seputar kuisioner masalah mental emosional Ya Tidak

1. sering terlihat marah
2. menghindar dari teman-teman.
3. perilaku merusak dan menentang lingkungan.
4. takut atau kecemasan berlebih.
5. konsentrasi buruk/sulit.
6. kebingungan.
7. perubahan pola tidur.
8. perubahan pola makan.
9. sakit kepala, sakit perut, keluhan fisik.
10. putus asa.
11. kmunduran prilaku.
12. perbuatan yang di ulang-ulang.

B M-CHAT
Please answer these questions about your child. Keep in mind how your child usually
behaves. If you have seen your child do the behavior a few times, but he or she does
not usually do it, then please answer no. Please check yes or no for every question.
Silahkan jawab pertanyaan dibawah ini seputar Anak Anda.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Jika Anda menunjukkan sesuatu di seberang ruangan, apakah anak
Anda melihatnya ?
CONTOH: Jika Anda menunjuk pada mainan atau binatang, apakah
anak Anda melihat mainan atau hewan itu?
2. Apakah anak Anda menyukai kegiatan gerakan?
CONTOH, diayunkan atau dipantulkan di lutut Anda.
3. Pernahkah Anda bertanya-tanya apakah anak Anda mungkin tuli?
4. Apakah anak Anda berpura-pura atau percaya diri?
CONTOH: berpura-pura minum dari cangkir kosong, berpura-pura
berbicara di telepon, atau berpura-pura memberi makan boneka atau
boneka binatang?
5. Apakah anak Anda suka memanjat benda?
6. Apakah anak Anda membuat gerakan jari yang tidak biasa di dekat
matanya?
CONTOH, apakah anak Anda menggoyangkan jari-jarinya di dekat
matanya?
7. Apakah anak Anda menunjuk satu jari untuk meminta sesuatu atau
untuk mendapatkan pertolongan?
CONTOH, menunjuk pada kudapan atau mainan yang berada di luar
jangkauan.

8. Apakah anak Anda menunjukkan satu jari untuk menunjukkan sesuatu

yang menarik?
Hari Tanggal :
Kunjungan ke :

CONTOH, menunjuk ke pesawat terbang di langit atau truk besar di

jalan. Ini berbeda dengan anak Anda yang menunjuk untuk bertanya
sesuatu [Pertanyaan # 6].
9. Apakah anak Anda tertarik pada anak lain?
CONTOH, apakah anak Anda memperhatikan anak-anak lain,
tersenyum pada mereka, atau pergi ke mereka?
10. Apakah anak Anda menunjukkan hal-hal dengan membawa mereka
kepada Anda atau menahan mereka agar Anda melihat - bukan untuk
mendapatkan pertolongan, tapi hanya untuk berbagi?
CONTOH, tunjukkan sebuah bunga, boneka binatang, atau truk
mainan.
11. Apakah anak Anda merespons saat Anda memanggil namanya?
CONTOH, apakah dia melihat ke atas, berbicara atau mengoceh, atau
menghentikan apa yang sedang dia lakukan saat Anda memanggil
namanya?

12. Saat Anda tersenyum pada anak Anda, apakah dia tersenyum kembali
kepada Anda?
13. Apakah anak Anda terganggu oleh suara sehari-hari?
CONTOH, apakah anak Anda menjerit atau menangis karena suara
bising seperti penyedot debu atau musik keras?
14. Apakah anak Anda berjalan?
15. Apakah anak Anda menatap mata Anda saat Anda berbicara
dengannya, bermain dengannya, atau membalutinya?
16. Apakah anak Anda mencoba untuk menyalin apa yang Anda lakukan?
CONTOH, melambaikan tangan, bertepuk tangan, atau membuat suara
lucu saat Anda melakukannya.
17. Jika Anda memalingkan kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak
Anda melihat sekeliling untuk melihat apa yang Anda lihat?
18. Apakah anak Anda mencoba mengajak Anda untuk mengawasinya?
CONTOH, apakah anak Anda melihat Anda untuk pujian, atau katakan
"lihat" atau "awasi saya"?
19. Apakah anak Anda mengerti ketika Anda mengatakan kepadanya untuk
melakukan sesuatu?
CONTOH, jika Anda tidak menunjuk, mintalah anak Anda mengerti
"letakkan buku di atas kursi" atau "bawakan saya selimut"?
20. Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak Anda melihat wajah Anda
untuk melihat bagaimana perasaan Anda tentang hal itu?
CONTOH, jika dia mendengar suara aneh atau lucu, atau melihat
mainan baru, apakah dia akan melihat wajah Anda?
Hari Tanggal :
Kunjungan ke :

C GPPH
FORMULIR DETEKSI DINI
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIFITAS (GPPH)
No Deteksi 0 1 2 3
1. Tidak kenal lelah, atau aktifitas yang berlebihan (usil)
2. Mudah menjadi gembira, impulsif (gembira yang berlebihan)
3. Mengganggu anak lain (usil)
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang
perhatian pendek

5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus

menerus

6. Kurang perhatian, mudah teralihkan

7. Permintaanya harus segera dimulai, mudah menjadi frustasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis
10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga
(mudah merusak)

 Nilai 0 : jika keadaan tersebut tidak ditemukan pada anak

 Nilai 1 : jika keadaan tersebut kadang-kadang ditemukan pada anak
 Nilai 2 : jika keadaan tersebut sering ditemukan pada anak
 Nilai 3 : jika keadaan tersebut selalu ada pada anak.
Bila nilai total 13 atau lebih anak kemungkinan dengan GPPH.

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa Pendamping

(Eliyana Damayanti)
(…………………………………) NIM. PO7124315 047