Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) untuk bayi 6 bulan

1. Nama : Safaluna Atau Qiyama Putri

2. Tanggal lahir : 24 Mei 2019
3. Umur : 5 Bulan
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Berat badan : 6,2 Kg
6. Panjang Badan : 66 cm
7. Nama Ibu : Reny Noviyanti
8. LILA Ibu : 25 cm

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Ya
anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain?

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan Ya

tegak dan stabil?
Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri
atau ke dadanya

3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. Ya

Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa
detik?
Jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Ya

mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga
 seperti pada gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi Ya

atau memekik tetapi bukan menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang Tidak
ke telungkup atau sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat Ya
mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat
ia bermain sendiri?

8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil Ya

sebesar kacang, kismis atau uang logam?
Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
PERHATIKAN : untuk tidak meninggal objek yang
digunakan terjangkau oleh bayi

9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh Ya

namun masih berada dalam jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Tidak
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar?

Keterangan :
1. KPSP terdiri dari 2 macam pertanyaan, yaitu :
a. Pertanyaan yang dijawab oleh ibu/pengasuh anak. Contoh : “dapatkah bayi
makan kue sendiri?”
b. Perintah kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk melaksanakan tugas
yang tertulis pada KPSP. Contoh : “pada posisi bayi anda terlentang, tariklah
bayi pada pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk”
2. Pertanyaan dijawab berurutan satu persatu.
3. Setiap pertanyaan hanya mempunyai satu jawaban YA atau TIDAK.
4. Jawaban Ya (bila dijawab bisa atau sering atau kadang-kadang)
5. Jawaban Tidak (bila jawaban belum pernah atau tidak pernah)
6. Teliti kembali semua pertanyaan dan jawaban.