Kusioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Anak Umur 18 Bulan

Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
Bayi dipangku orang tua atau pengasuh. Berikan anak sebuah
1 pensil dan kertas. Apakah anak dapat mencoret-coret kertas
tanpa bantuan atau petunjuk Gerak halus

2 Tanyakan kepada orang tua atau pengasuh, apakah anak dapat Bicara dan
menyebutkan sedikitnya 3 kata yang bermakna Bahasa
tanyakan kepada orang tua atau pengasuh, apakah anak dapat
3 menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau sosialisasi dan
merengek? kemandirian
tanyakan kepada orang tua atau pengasuh, apakah anak dapat
4 minum dari cangkir atau gelas sendiri tanpa banyak yang sosialisasi dan
tumpah ? kemandirian
Tanyakan kepada orang tua atau pengasuh, apakah anak suka
5 meniru bila ibu atau pengasuh sedang melakukan pekerjaan sosialisasi dan
rumah tangga ( merapikan mainan, menyapu, dll kemandirian
gelindingkan bola tenis kearah anak. Apakah anak dapat
6 menggelindingkan atau melempar bola tersebut kembali kepada
anda ? Gerak Halus
letakkan kubus di lantai, tanpa berpegangan atau menyentuh
7 lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut kubus
dilantai dan kemudian berdiri kembali ? Gerak Kasar

8 Minta anak untuk berjalan sepanjang ruangan, Dapatkah ia

berjalan tanpa terhuyung -huyung atau terjatuh ? Gerak Kasar

9 Dapatkah anak berjalan mundur minimal 5 langkah tanpa

kehilangan keseimbangan Gerak Kasar
Berikan anak perintah berikut ini dengan bantuan telunjuk atau
isyarat : "ambil kertas", "ambil pensil", "tutup pintu", dapatkah
10 anak melakukan perintah tersebut dengan bantuan telunjuk Bicara dan
atau isyarat ? Bahasa
 Kusioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Bayi Umur 6 Bulan

Jawaban
Pertanyaan Ya Tidak

Bayi diposisikan terlentang. Ambil gulungan wool merah,

1 letakkan diatas wajah didepan mata bayi. Gewrakkan wool Gerak Halus
dari samping kiri ke kanan kepla. Apakah ia dapat mengikuti
gerakan Anda dengan menggerakkan Kepala Sepenuhnya
dari satu kesisi yang lain ?

2 Pada posisi bayi terlentang, pegang kedua tangannya lalu Gerak Kasar
tarik perlahan keposisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar ?
Jawab " Tidak " bila kepla bayi jatuh kembali seperti gambar

Ketika bayi tengkurap dialas datar, apakah ia dapat

3 mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai Gerak Kasar
penyangga seperti di gambar ?

bayi dipangku orang tua atau pengasuh. Dapatkah bayi

4 mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan Gerak Kasar
stabil? Jawab " Tidak " Bila Kepla bayi cenderung jatuh
kekanan, kiri, atau ke dadanya

5 bayi dipangku orang Tua atau pengasuh. Sentuhkan pensil Gerak Halus
dipunggung tangan atau ujung jari bayi ( jangan meletakkan
diatas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

Bayi dipangku orang Tua atau pengasuh. Dapatkah bayi

6 mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, Gerak Halus
kismis atau uang logam? Jawab " Tidak" jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya .

Bayi dipangku orang Tua atau pengasuh. Dapatkah Bayi

7 meraih maianan yang diletakkan agak jauh namun masih Gerak Halus
berada dalam jangkauan tangannya?

Tanyakan Kepada Orang Tua atau pengasuh, Pernakah bayi

8 berbalik paling sedikit 2 kali, dari terlentang ke tengkurap Gerak Kasar
atau sebaliknya ?

Tanyakan kepada orang Tua atau pengasuh, pernahkah Bayi Bicara dan
9 mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik
Bahasa
tetapi bukan menangis ?

Tanyakan Kepada orang Tua atau pengasuh, pernahkah orang Sosialisasi dan
10 tua atau pengasuh melihat bayi tersenyum ketika melihat
Kemandirian
mainan yang lucu, gambar, atau binatang peliharaan pada
saat ia bermain sendiri ?
 Instrumen Tes Daya Dengar umur 12 - 18 Bulan

Jawaban
Umur Lebih dari 12 Bulan sampai 18 Bulan
Ya Tidak
1 Kemampuan Ekspresif :
Apakah anak dapat memanggil mama atau papa, hanya untuk memanggil
orang Tauanya ?
Apakah Anak memulai menggunakan kata-kata lain, selain mama, papa,
anggota keluarga lain dan hewan peliharaan ?
2 Kemampuan Reseptif :

Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang tuanya, bunyikan bel
samping bawah tanpa terlihat bayi, apakah bayi langsung menoleh
kesamping bawah ?
Apakah anak mengikuti perintah tanpa dibantu gerakan badan, seperti " stop,
berikan mainanmu "?
3 Kemampuan Visual :
Apakah Anak secara spontan memulai permaianan dengan gerakan tubuh,
seperti " pok Ame-Ame " atau Cilukba"?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu, bukan
dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total Jawaban " Tidak "
 M-CHAT REVISED
No Pertanyaan Jawaban
Jika Anda menunjuk sesuatu diruangan, apakah anak Anda melihatnya? ) misalnya, jika
1 anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda melihat ke arah hewan atau mainan Ya Tidak
yang anda tunjuk?)
2 Pernahkah Anda berpikir bahwa anak anda tuli? Ya Tidak
Apakah anak anda pernah bermain pura-pura? ( Misalnya, berpura-pura minum dari gelas
3 kosong, berpura-pura berbicara menggunakan telepon, atau menyuapi boneka atau boneka Ya Tidak
binatang?)
Apakah anak aAnda suka memanjat benda-benda? ( Misalnya furnitur, alat-alat bermain,
4 atau tangga) Ya Tidak
Apakah anak Anda mengerakkan jari-jari tangannya dengan cara tidak biasa didekat
5 matanya? ( misalnya apakah anak Anda menggoyangkan jari dekat pada matanya?) Ya Tidak

Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau untuk
6 meminta tolong? Misalnya, menunjuk makanan atau mainan yang jauh dari jangkauannya Ya Tidak

Apakah anak Anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk menunjuk sesuatu yang menarik
7 pada Anda? ) *( misalnya, menunjuk pada pesawat dilangit atau truk besar dijalan) Ya Tidak

Apakah anak Anda tertarik pada anak lain? ( Misalnya, Apakah anak Anda memperhatikan
8 anak lain, tersenyum pada mereka atau pergi kearah mereka) Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah memperlihatkan suatu benda dengan membawa atau
9 mengangkatnya kepada Anda-Tidak untuk meminta tolong, hanya untuk berbagi? Ya Tidak
( misalnya, memperlihatkan Anda Bunga, binatang atau truk mainan)
Apakah anak anda memberikan respon jika namanya dipanggil? (Misalnya, apakah anak
10 Anda melihat, bicara atau berguman, atau menghentikan apa yang sedang dilakukannya saat Ya Tidak
anda memanggil namanya)
11 Saat Anda tersenyum pada anak Anda, apakah anak Anda tersenyum balik? Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah marah saat mendengar suara bising sehari-hari? (misalnya,
12 apakah anak Anda berteriak atau menangis saat mendengar suara bising seperti vacuum Ya Tidak
cleaner atau musik keras)
13 Apakah anak Anda bisa berjalan? Ya Tidak
Apakah anak Anda menatap mata Anda saat Anda berbicara padanya, bermain bersamanya,
14 atau saat memakaikan pakaian? Ya Tidak
Apakah Anak Anda mencoba meniru apa yang Anda Lakukan? (misalnya, melambaikan
15 tangan, tepuk tangan atau meniru saat anda membuat suara lucu) Ya Tidak
Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak Anda melihat sekeliling untuk
16 melihat apa yang Anda lihat? Ya Tidak
Apakah anak Anda mencoba untuk membuat Anda melihat kepadanya? (Misalnya, , apakah
17 Ya Tidak
anak Anda melihat Anda untuk dipuji atau berkata " lihat" atau "lihat Aku")
Apakah anak Anda mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu? ( misalnya, jika
18 Anda tidak menunjuk, apakah anak anda mengerti kalimat " letakkan buku itu diatas kursi" Ya Tidak
atau " ambilkan saya selimut")
Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak Anda menatap wajah Anda untuk melihat
19 perasaan Anda tentang hal tersebut?( misalnya, jika anak Anda mendengar bunyi aneh atau Ya Tidak
lucu, atau melihat mainan baru, akankah dia menatap wajah Anda?)
Apakah anak Anda menyukai aktivitas yang bergerak? (misalnya, diayun-ayun atau
20 dihentak-hentakkan pada lutut Anda) Ya Tidak

Skor Total