Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan
kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?
2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab
TID! bila kepala bayi cenderung "atuh ke kanan#kiri atau ke dadanya
$. %entuhkan pensil di punggung tangan atau u"ung "ari bayi. &"angan meletakkan di atas
telapak tangan bayi'. pakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
(
). !etika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti pad gambar ?
*. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan
menangis? (
+. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya?
TID!
,. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau
binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? (
-. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang
logam? Jawab TID! "ika ia tidak dapat mengarahkan matanya. TID!
.. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak "auh namun masih berada dalam
"angkauan tangannya?
1/. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan0lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri
? Jawab TID! bila kepala bayi "atuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
Sebelum anda berkonsultasi masalah bayi anda
1 Pela"ari dulu pen"elasan tentang penggunaan !P%P.
1 Jawablah pertanyaan0pertanyaan diatas dengan jujur.
1 2ila tidak "elas maksud pertanyaan, tanyakan.
1 %ebutkan nomer yang berisikan jawaban TIDAK sa"a.
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan
1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan0lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah
kiri? Jawab TID! bila kepala bayi "atuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke
tangan yang lain? 2enda?benda pan"ang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak
ikut dinilai.
$. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian
"atuhkan ke lantai. pakah bayi mencoba mencarinya? 3isalnya mencari di bawah me"a
atau di belakang kursi?
). pakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan#kue kering, dan masing0masing
tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TID! bila bayi tidak pernah
melakukan perbuatan ini.
*. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga
sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab ( bila ia mencoba berdiri dan
sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
+. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda0benda kecil seperti kismis, kacang?
kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?
,. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama +/
detik?
-. pakah bayi dapat makan kue kering sendiri?
.. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam0diam datang berdiri di belakangnya, apakah
ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? %uara keras tidak ikut
dihitung. Jawab ( hanya "ika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau
bisikan.
1/. 4etakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar "angkauan bayi, apakah ia mencoba
mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 1 Bulan
1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu#di po"ok, kemudian muncui dan menghilang
secara berulang0ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda
muncul kembali?
2. 4etakkan pensil di telapak tangan bayi. 5oba ambil pensil tersebut dengan perlahan0lahan.
%ulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
$. pakah anak dapat berdiri selama $/ detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi#me"a?
). pakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya6 7ma0ma8, 7da0da8 atau
7pa0pa8. Jawab ( bila ia mengeluarkan salah9satu suara tadi.
*. pakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
+. pakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menun"ukkan sikap malu0malu atau ragu0ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang
yang belum dikenalnya.
,. pakah anak dapat mengambil 2enda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas di
antara ibu "ari dan "arinya seperti pada gambar?
-. pakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?
.. %ebut 20$ kata yang dapat ditiru oleh anak &tidak perlu kata0kata yang lengkap'. pakah ia
mencoba meniru menyebutkan kata0kata tadi ?
1/. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
!erincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.
Kuesioner Praskrining untuk 1! bulan
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
!erincingan bertangkai dan tutup, panci tidak ikut dinilai
2. pakah anak dapat "alan sendiri atau "alan dengan berpegangan?
$. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai0lambai? Jawab TID!
bila ia membutuh kemandirian ka: bantuan.
). pakah anak dapat mengatakan 7papa8 ketika ia memanggil#melihat ayahnya, atau
mengatakan 7mama8 "ika memanggil#melihat ibunya? Jawab ( bila anak mengatakan salah
satu diantaranya.
*. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira0kira * detik?
+. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama $/ detik atau lebih?
,. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
-. pakah anak dapat menun"ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab ( bila ia menun"uk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan
.. pakah anak dapat ber"alan di sepan"ang ruangan tanpa "atuh atau terhuyung0huyung?
1/. pakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini
Kuesioner Praskrining untuk Anak 1" bulan
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai0lambai? Jawab TID!
bila ia membutuhkan bantuan.
2. pakah anak dapat mengatakan 7papa8 ketika ia memanggil#melihat ayahnya, atau
mengatakan 7mama8 "ika memanggil#melihat ibunya?
$. pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira0kira * detik?
). pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama $/ detik atau lebih?
*. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali?
+. pakah anak dapat menun"ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab ( bila ia menun"uk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.
,. pakah anak dapat ber"alan di sepan"ang ruangan tanpa "atuh atau terhuyung0huyung?
-. pakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu "ari dan "ari telun"uk seperti pada gambar ?
.. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan#melemparkan
kembali bola pada anda?
1/. pakah anak dapat memegang sendiri cangkir#gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa
tumpah?
Kuesioner Praskrining untuk Anak 1 bulan
1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
2. pakah anak dapat menun"ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab ( bila ia menun"uk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.
$. pakah anak dapat ber"alan di sepan"ang ruangan tanpa "atuh atau terhuyung0huyung?
). pakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu "ari clan "ari telun"uk seperti pada gambar ?
*. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan#melemparkan
kembali bola pada anda?
+. pakah anak dapat memegang sendiri cangkir#gelas clan minum dari tempat tersebut tanpa
tumpah?
,. Jika anda sedang melakukan peker"aan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang anda
lakukan?
-. pakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas ;erak halus (a Tida kubus yang lain
tanpa men"atuhkan kubus itu? !ubus yang digunakan ukuran 2.*0*./ cm
.. pakah anak dapat mengucapkan paling sedikit $ kata yang mempunyai arti selain 7papa8
dan 7mama8?.
1/. pakah anak dapat ber"alan mundur * langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
&nda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya'
Kuesioner Praskrining untuk Anak # bulan
1. Jika anda sedang melakukan peker"aan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang anda
lakukan?
2. pakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa men"atuhkan
kubus itu? !ubus yang digunakan ukuran 2.* 9 * cm.
$. pakah anak dapat mengucapkan paling sedikit $ kata yang mempunyai arti selain <papa<
clan <mama<?
). pakah anak dapat ber"alan mundur * langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
&nda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya'.
*. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti6 ba"u, rok, atau celananya? &topi clan kaos kaki
tidak ikut dinilai'.
+. Dapatkah anak ber"alan naik tangga sendiri? Jawab ( "ika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TID! "ika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
,. Tanpa bimbingan, petun"uk atau bantuan anda, dapatkah anak menun"uk dengan benar
paling sedikit satu bagian badannya &rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang
lain'?
-. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
.. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring
"ika diminta?
1/. Dapatkah anak menendang bola kecil &sebesar bola tenis' ke depan tanpa berpegangan pada
apapun? 3endorong tidak ikut dinilai.

Kuesioner Praskrining untuk Anak $% bulan
1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti6 ba"u, rok, %osialisasi = atau celananya? &topi
clan kaos kaki tidak ikut dinilai'
2. Dapatkah anak ber"alan naik tangga sendiri? Jawab ( "ika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada 2inding atau pegangan tangga. Jawab TID! "ika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
$. Tanpa bimbingan, petun"uk atau bantuan anda, dapatkah anak menun"uk dengan benar
paling seclikit satu bagian badannya &rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang
lain'?
). Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
*. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring
"ika diminta?
+. Dapatkah anak menendang bola kecil &sebesar bola tenis' ;erak kasar ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? 3endorong tidak ikut dinilai.
,. 2ila diberi pensil, apakah anak mencoret0coret kertas tanpa bantuan#petun"uk?
-. Dapatkah anak meletakkan ) buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
men"atuhkan kubus itu? !ubus yang digunakan ukuran 2.* > * cm.
.. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti 7minta minum8, 7mau
tidur8? 7Terimakasih8 dan 7Dadag8 tidak ikut dinilai.
1/. pakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar0gambar ini tanpa bantuan?
Kuesioner Praskrining untuk Anak $6 bulan
1. 2ila diberi pensil, apakah anak mencoret0coret kertas tanpa bantuan#petun"uk?
2. Dapatkah anak meletakkan ) buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
men"atuhkan kubus itu? !ubus yang digunakan ukuran 2.* > * cm.
$. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti 7minta minum8? 7mau
tidur8? 7Terimakasih8 dan 7Dadag8 tidak ikut dinilai.
). pakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar0gambar ini tanpa bantuan?
*. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari "arak 1,* meter?
+. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telun"uk atau mata pada
saat memberikan perintah berikut ini6
74etakkan kertas ini di lantai8.
74etakkan kertas ini di kursi8.
72erikan kertas ini kepada ibu8.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
,. 2uat garis lurus ke bawah sepan"ang sekurangkurangnya 2.* cm. %uruh anak menggambar
garis lain di
samping garis tsb.
-. 4etakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. pakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
.. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
1/. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga se"auh sedikitnya $ meter?
Kuesioner Praskrining untuk Anak # bulan
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga se"auh sedikitnya $ meter?
$. %etelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk sehingga
anda ticlak perlu mengulanginya?
). %uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun"ukkan caranya clan beri anak
anda kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik atau lebih?
*. 4etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. pakah anak dapat melompati
pan"ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului
lari?
+. Jangan membantu anak clan "angan menyebut lingkaran. %uruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
,. Dapatkah anak meletakkan - buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men"atuhkan
kubus tersebut?
!ubus yang digunakan ukuran 2.* > * cm.
-. pakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain clan mengikuti aturan bermain?
.. Dapatkah anak mengenakan celana pan"ang, keme"a, ba"u atau kaos kaki tanpa di bantu?
&Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang'

Kuesioner Praskrining untuk Anak #" bulan
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga se"auh sedikitnya $ meter?
$. %etelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk sehingga
anda ticlak perlu mengulanginya?
). %uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun"ukkan caranya clan beri anak
anda kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik atau lebih?
*. 4etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. pakah anak dapat melompati
pan"ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului
lari?
+. Jangan membantu anak clan "angan menyebut lingkaran. %uruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
,. Dapatkah anak meletakkan - buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men"atuhkan
kubus tersebut?
!ubus yang digunakan ukuran 2.* > * cm.
-. pakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain clan mengikuti aturan bermain?
.. Dapatkah anak mengenakan celana pan"ang, keme"a, ba"u atau kaos kaki tanpa di bantu?
&Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang'
Kuesioner Praskrining untuk Anak !# bulan
1. Dapatkah anak meletakkan - buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men"atuhkan
kubus tersebut? !ubus yang digunakan ukuran 20* > * cm.
2. pakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturan bermain?
$. Dapatkah anak mengenakan celana pan"ang, keme"a, ba"u atau kaos kaki tanpa di bantu?
&Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang'
). Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TID! "ika ia hanya
menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
*. Isi titik0titik di bawah ini dengan "awaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
<pa yang kamu lakukan "ika kamu kedinginan?<
<pa yang kamu lakukan "ika kamu lapar?<
<pa yang kamu lakukan "ika kamu lelah?<
Jawab ( biia anak mer"awab ke $ pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan
atau isyarat.
Jika kedinginan, "awaban yang benar adalah <menggigil< ,<pakai mantel@ atau <masuk
kedalam rumah@.
Jika lapar, "awaban yang benar adalah <makan<
Jika lelah, "awaban yang benar adalah <mengantuk<, <tidur<, <berbaring#tidur0tiduran<,
<istirahat< atau <diam se"enak<
+. pakah anak dapat mengancingkan ba"unya atau pakaian boneka?
,. %uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun"ukkan caranya dan beri anak
ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu + detik atau lebih?
-. Jangan mengoreksi#membantu anak. Jangan menyebut kata <lebih pan"ang<.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan6 <3ana garis yang lebih pan"ang?<
3inta anak menun"uk garis yang lebih pan"ang.
%etelah anak menun"uk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
%etelah anak menun"uk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
pakah anak dapat menun"uk garis yang lebih pan"ang sebanyak $ kali dengan
benar?
.. Jangan membantu anak dan "angan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. 2erikan $ kali
kesempatan. pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
1/. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telun"uk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini6 <4etakkan kertas ini di atas lantai<.
<4etakkan kertas ini di bawah kursi<.
<4etakkan kertas ini di depan kamu<
<4etakkan kertas ini di belakang kamu<
Jawab ( hanya "ika anak mengerti arti <di atas<, <di bawah<, <di depan< dan <di belakang8
Kuesioner Praskrining untuk Anak 6% bulan
1. Isi titik0titik di bawah ini dengan "awaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
7pa yang kamu lakukan "ika kamu kedinginan?8
7pa yang kamu lakukan "ika kamu lapar?8
7pa yang kamu lakukan "ika kamu lelah?8
Jawab ( biia anak mer"awab ke $ pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan
atau isyarat.
Jika kedinginan, "awaban yang benar adalah 7menggigil8 ,8pakai mantel@ atau 7masuk
kedalam rumah@.
Jika lapar, "awaban yang benar adalah 7makan8
Jika lelah, "awaban yang benar adalah 7mengantuk8, 7tidur8, 7berbaring#tidur0tiduran8,
7istirahat8 atau 7diam se"enak8
2. pakah anak dapat mengancingkan ba"unya atau pakaian boneka?
$. %uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun"ukkan caranya dan beri anak
ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu + detik atau lebih?
). Jangan mengoreksi#membantu anak. Jangan menyebut kata 7lebih pan"ang8.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan6 73ana garis yang lebih pan"ang?8
3inta anak menun"uk garis yang lebih pan"ang.
%etelah anak menun"uk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
%etelah anak menun"uk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
pakah anak dapat menun"uk garis yang lebih pan"ang sebanyak $ kali dengan
benar?
*. Jangan membantu anak dan "angan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. 2erikan $ kali
kesempatan. pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
+. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telun"uk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini6 74etakkan kertas ini di atas lantai8.
74etakkan kertas ini di bawah kursi8.
74etakkan kertas ini di depan kamu8
74etakkan kertas ini di belakang kamu8
Jawab ( hanya "ika anak mengerti arti 7di atas8, 7di bawah8, 7di depan8 dan 7di belakang8
,. pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel &tanpa menangis atau menggelayut
pada anda' pada saat anda menin:galkannya?
-. Jangan menun"uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 6 7Tun"ukkan segi
empat merah8
7Tun"ukkan segi empat kuning8
ATun"ukkan segi empat biru8
7Tun"ukkan segi empat hi"au8
Dapatkah anak menun"uk keempat warna itu dengan benar?
.. %uruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan &lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai'. pakah ia dapat melompat 20$ kali dengan satu kaki?
1/. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Kuesioner Praskrining untuk Anak 66 bulan
1. Jangan membantu anak dan "angan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. 2erikan $ kali kesempatan. pakah anak
dapat menggambar seperti contoh ini?
2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telun"uk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini6 <4etakkan kertas ini di atas lantai<.
<4etakkan kertas ini di bawah kursi<.
<4etakkan kertas ini di depan kamu<
<4etakkan kertas ini di belakang kamu<
Jawab ( hanya "ika anak mengerti arti <di atas<, <di bawah<, <di depan< dan <di belakang8
$. pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel &tanpa menangis atau menggelayut
pada anda' pada saat anda menin:galkannya?
). Jangan menun"uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 6
<Tun"ukkan segi empat merah<
<Tun"ukkan segi empat kuning<
ATun"ukkan segi empat biru8
<Tun"ukkan segi empat hi"au<
Dapatkah anak menun"uk keempat warna itu dengan benar?
*. %uruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan &lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai'. pakah ia dapat melompat 20$ kali dengan satu kaki?
+. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
,. %uruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. !atakan padanya6 <2uatlah
gambar orang<.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya# mengingatkan anak bila ada bagian
yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar. Bntuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki,
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya $ bagian tubuh?
-. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor ,, dapatkah anak menggambar sedikitnya +
bagian tubuh?
.. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat0kalimat yang belum selesai ini, "angan
membantu kecuali mengulang pertanyaan6
<Jika kuda besar maka tikus CCC
<Jika api panas maka es CCC
<Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang CCC
pakah anak men"awab dengan benar &tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria' ?
1/. pakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis#bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? &2ola besar tidak ikut dinilai'.
Kuesioner Praskrining untuk Anak & bulan
1. Jangan menun"uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 6
7Tun"ukkan segi empat merah8
7Tun"ukkan segi empat kuning8
7Tun"ukkan segi empat biru8
7Tun"ukkan segi empat hi"au8
Dapatkah anak menun"uk keempat warna itu dengan benar?
2. %uruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan &lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai'. pakah ia dapat melompat 20$ kali dengan satu kaki?
$. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
). %uruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. !atakan padanya6 <2uatlah
gambar orang<.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya# mengingatkan anak bila ada bagian
yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar. Bntuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki,
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya $ bagian tubuh?
*. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor ,, dapatkah anak menggambar sedikitnya +
bagian tubuh?
+. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat0kalimat yang belum selesai ini, "angan
membantu kecuali mengulang pertanyaan6
<Jika kuda besar maka tikus
<Jika api panas maka es
<Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
pakah anak men"awab dengan benar &tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria' ?
,. pakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis#bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? &2ola besar tidak ikut dinilai'.
-. %uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun"ukkan caranya clan beri
anak ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 11 detik atau lebih?
.. Jangan membantu anak clan "angan memberitahu nama gambar ini, %uruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia0 2erikan $ kali kesempatan.
pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
1/. lsi titik0titik di bawah ini dengan "awaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan sampai $ kali bila anak menanyakannya.
<%endok dibuat dari apa?<
<%epatu dibuat dari apa?<
<Pintu dibuat dari apa?<
pakah anak dapat men"awab ke $ pertanyaan di atas dengan benar? %endok dibuat dari
besi, ba"a, plastik, kayu.
%epatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.