PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RSUD BUDI RAHAYU

Jl. Urip Sumoharjo No.15 Kota Magelang Telp. (0293)362432
e-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
Magelang 56113
M-CHAT-Revised (Deteksi Dini Autisme)
Nama Anak :
Tanggal lahir/umur :
Tanggal pemeriksaan:
1. Bila Anda menunjuk ke arah sesuatu yang agak jauh di dalam ruangan, apakah anak o Ya o Tidak
ikut melihat? Misalnya anda menunjuk ke arah binatang atau mainan, apakah anak
melihat ke arah binatang atau mainan tersebut?
2. Apakah Anda merasa ragu-ragu bahwa anak anda mengalami gangguan o Ya o Tidak
pendengaran atau kurang mendengar?
3. Apakah anak Anda dapat bermain pura-pura, Misalnya berpura-pura minum dari o Ya o Tidak
gelas, menelepon, memberi makan boneka atau mainan binatang?
4. Apakah anak Anda senang memanjat? Misalnya memanjat kursi, meja, atau di taman o Ya o Tidak
bermain.
5. Apakah anak Anda membuat gerakan aneh dengan jari-jarinya di dekat o Ya o Tidak
matanya?
6. Apakah anak Anda dapat menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau o Ya o Tidak
meminta pertolongan? Misalnya menunjuk ke arah mainan atau kueh yang tidak
dapat digapainya.
7. Apakah anak Anda dapat menunjuk dengan satu jari untuk memperlihatkan kepada o Ya o Tidak
Anda bahwa ada sesuatu yang menarik perhatiannya? Misalnya menunjuk ke arah
pesawat terbang di langit, atau menunjuk ke arah truk di jalan.

8. Apakah anak Anda berminat untuk bermain dengan anak lain? Misalnya o Ya o Tidak
memperhatikan anak lain bermain, tersenyum kepada mereka, atau menghampiri
mereka.
9. Apakah anak Anda membawa mainan, menunjukkan kepada Anda, dan meminta Anda o Ya o Tidak
untuk memegangnya? Misalnya memperlihatkan bunga, boneka binatang berbulu,
atau truk mainan.
10. Apakah anak Anda menjawab dan memberi respons bila dipanggil namanya? o Ya o Tidak
Misalnya melihat, bicara atau babbling, menghentikan apa yang sedang dikerjakan
pada saat Anda memanggil namanya.
11. Apabila Anda tersenyum kepadanya, apakah ia tersenyum kembali sebagai jawaban? o Ya o Tidak

12. Apakah anak Anda merasa terganggu oleh suara sehari-hari. Misalnya suara o Ya o Tidak
penyedot debu atau suara musik yang keras.
13. Apakah anak Anda dapat berjalan lepas? o Ya o Tidak
14. Apakah anak Anda menatap ke mata Anda bila Anda berbicara kepadanya, atau o Ya o Tidak
bermain dengannya, atau sedang membantunya memakai baju.
15. Apakah anak Anda mencoba meniru apa yang Anda lakukan? Misalnya melambai da- o Ya o Tidak
dah, bertepuk tangan, atau membuat suara-suara lucu.
16. Bila Anda menoleh untuk melihat ke arah sesuatu, apakah anak Anda turut melihat o Ya o Tidak
ke sekitarnya untuk mencari apa yah anda lihat?
17. Apakah anak Anda berusaha agar anda memperhetikannya? Misalnya apakah ia o Ya o Tidak
melihat ke arah Anda untuk mendapat pujian, atau mengatakan “lihat saya.”
18. Apakah anak Anda mengerti apabila Anda menyuruhnya untuk mengerjakan o Ya o Tidak
sesuatu? Misalnya “Letakkan buku di atas meja,” tanpa menunjuk ke arah buku atau
meja, “Ambil sepatu.”.
19. Apabila ada sesuatu hal baru, apakah anak Anda melihat ke wajah Anda untuk o Ya o Tidak
mengetahui perasaan Anda? Misalnya bila mendengar suara yang aneh, melihat
mainan baru, apakah ia melihat ke wajah Anda?
20. Apakah anak Anda menyukai aktivitas yang membutuhkan banyak bergerak? o Ya o Tidak
Misalnya diayun, digoyang di tungkai anda.

Skor total :