LEMBAR KUESIONER

Nama (inisial) :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Formulir Pemeriksaan Geriatric Depression Scale (GDS) Versi Pendek
Beri tanda ceklist () pada kolom yang sesuai dengan keadaan anda!

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda sekarang ini merasakan puas dengan kehidupan
Anda ?
2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini ?
3 Apakah Anda sering merasa hampa/ kosong di dalam hidup
Anda?
4 Apakah Anda sering merasa bosan ?
5 Apakah Anda merasa mempunyai harapan yang baik di masa
depan ?
6 Apakah Anda mempunyai pikiran jelek yang menggangu terus
menerus ?
7 Apakah Anda memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
Anda ?
9 Apakah Anda merasa Bahagia Sebagian besar waktu?
10 Apakah Anda sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
11 Apakah Anda sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Anda sering merasa khawatir tentang masa depan?
2. Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kemandirian Lansia
Isilah dengan memberi tanda () atau mengisi pada temat yang tersedia dengan jawaban yang
sesuai

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda mendapat motivasi atau dorongan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
2 Apakah Anda dibantu oleh keluarga untuk melakukan
aktivitas
3 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk
berkomunikasi dengan Anda
4 Selama dirumah apakah Anda selalu diingatkan untuk
makan, minum, beribadah dan melakukan aktivitas
lainnya
5 Apakah Anda mendapatkan perhatian dari keluarga
6 Pernahkah Anda diberikan pujian pada waktu melakukan
aktivitas
7 Pernahkah Anda melakukan aktivitas Bersama dengan
keluarga
8 Jika Anda melakukan kegiatan apakah keluarga
membuat jadwal
9 Apakah Anda selalu sendiri, jarang ada keluarga yang
menemani
10 Jika tidak, berikan alasannya………………………..

3. Tingkat Kemandirian Aktivitas Lansia

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda makan tanpa bantuan dari orang
lain ?
2 Apakah Anda dapat berpindah dari tempat tidur
dan sebaliknya tanpa bantuan dari keluarga
3 Apakah Anda dapat menjaga kebersihan diri sendiri
tanpa bantuan keluarga
4 Apakah Anda bisa mandi sendiri
5 Apakah Anda bisa berjalan sendiri dijalan yang
datar tanpa bantuan dari keluarga
6 Apakah Anda bisa naik tangga tanpa bantuan
keluarga
7 Apakah Anda dapat mengenakan pakaian, termasuk
mengenakan Sepatu/sendal sendiri tanpa bantuan
keluarga
8 Apalah Anda dapat mengontrol defekasi tanpa
bantuan keluarga
9 Apakah mengontrol dan berkemih mendapat
 bantuan keluarga
10 Jika Ya, sebutkan alasannya…………………………..