LEMBAR IDENTITAS DIRI

Nama (Boleh Inisial) :

Usia :
Jenis Kelamin (P/L) :
Daerah Asal :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Tinggal dengan siapa :
Status Perkawinan :
Riwayat Penyakit :

Menyatakan bersedia untuk mengisi kuesioner ini dengan sukarela dan

penuh kesadaran akan memberikan informasi yang diperlukan.
Bali, 2023

( )
 PETUNJUK PENGISIAN
1. Sebelum saudara memulai, isilah terlebih dahulu identitas diri saudara yang tertera
diatas.
2. Terdiri dari 20 pernyataan yang harus saudara isi, saudara memilih pernyataan yang
menunjukkan kesesuaian dengan kondisi atau situasi yang saudara rasakan.
3. lsilah pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda centang (√) pada kolom
salah satu jawaban yang saudara pilih, dengan pilihan jawaban:
SS : Sangat Sering
S : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah
No Pernyataan SS S J TP
1 Seberapa sering kamu merasa kamu sepadan dengan
orang di sekitar mu?
2 Seberapa sering kamu merasa kekurangan
sahabat/teman/hubungan pertemanan?
3 Seberapa sering kamu merasa tidak memiliki siapapun
yang dapat kamu andalkan?
4 Seberapa sering kamu merasa sendirian?
5 Seberapa sering kamu menjadi bagian dari sebuah
kelompok pertemanan?
6 Seberapa sering kamu merasa memiliki kecocokan
dengan orang lain?
7 Seberapa sering kamu merasa jauh dari orang-orang?
8 Seberapa sering kamu merasa bahwa ketertarikan dan
ide-ide mu tidak dapat dibagi dengan orang lain?
9 Seberapa sering kamu merasa mudah bergaul dan
ramah?
10 Seberapa sering kamu merasa dekat dengan orang lain?
11 Seberapa sering kamu merasa ditinggalkan?
12 Seberapa sering kamu merasa hubungan dengan orang
lain tidak berarti?
13 Seberapa sering kamu merasa bahwa tidak ada yang
benar-benar memahami mu?
14 Seberapa sering kamu merasa terasing dari orang lain?
15 Seberapa sering kamu merasa mendapatkan
pertemanan/persahabatan ketika kamu
menginginkannya?
16 Seberapa sering kamu merasa orang-orang mampu
memahami mu?
17 Seberapa sering kamu merasa malu?
18 Seberapa sering kamu merasa orang-orang yang berada
disekitar kamu tidak benar-benar ada untukmu?
19 Seberapa sering kamu merasa bahwa ada orang yang
dapat kamu ajak berbicara?
20 Seberapa sering kamu merasa bahwa ada orang yang
dapat kamu andalkan?
 Geriatric Depression Scale (Yesavage)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan & minat/hobi anda? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
Ya Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya
Ya Tidak
ingat anda dibandingkan banyak orang?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah ada merasa keadaan anda tak ada harapan? Ya Tidak
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
Ya Tidak
anda?
 GERIATRIC ANXIETY INVENTORY (GAI)

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Saya merasa khawatir setiap waktu
2 Saya merasa sulit untuk mengambil keputusan
3 Saya sering merasa gugup
4 Saya sering merasa sulit bersantai
5 Saay sering tidak dapat menikmati sesuatu karena
khaawatir
6 Hal-hal kecil sangat mengganggu saya
7 Saya sering merasa tegang
8 Saya berfikir bahwa saya adalah seseorang yang
mudah khawatir
9 Saya tidak dapat menahan kekhawatiran, bahkan
pada hal-hal sepele
10 Saya sering merasa gelisah
11 Pikiran saya sering membuat saya khawatir
12 Saya merasa sakit perut karena kekhawatiran saya
13 Saya berfikir bahwa saya adalah orang yang mudah
gelisah
14 Saya selalu merasa hal yang paling buruk akan terjadi
15 Saya sering merasa gemetar
16 Saya berfikir bahwa kekhawatiran menganggu hidup
saya
17 Kekhawatiran sering menghampiri saya
18 Saya terkadang merasa ada sesuatu yang mengganjal
perut saya
19 Saya melewatkan suatu hal karena saya terlalu
khawatir
20 Saya sering merasa kesal