PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 43.D / REV.

00
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085 NO. RM :..............................................
PAMEKASAN
NAMA :..............................................
Tgl. LAHIR:..............................................

PENAPISAN DEPRESI

Pilihlah jawaban yang paling tepat yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua
minggu terakhir

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2. YA TIDAK
minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK
4. Apakah anda merasa bosan? YA TIDAK
Apakah anda takut mempunyai semangat yang baik setiap
5. YA TIDAK
saat?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
6. YA TIDAK
pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
7. YA TIDAK
anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi
9. YA TIDAK
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
10. YA TIDAK
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda merasa bahwa hidup ini menyenangkan? YA TIDAK
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
12. YA TIDAK
saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa anda tidak ada harapan? YA TIDAK
Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya
15. YA TIDAK
dari anda?

Skor = hitung jumlah yang bercetak tebal

- Setiap jawaban yang bercetak Tebal.

- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi.