ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PADA IBU A DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL

Disusu Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengajar : Umi Azizah, M.Kep

Disusun Oleh :
Ronny May Hanafi (202003118)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2020/2021
 KATA PENGATAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas limpahan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas Keperawatan
Gerontik yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Lansia Pada ibu A Dengan
Gangguan Psikososial dengan tepat waktu tanpa halangan apapun.
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Keperawatan Gerontik. Dengan dituliskannya makalah ini diharapkan
mahasiswa maupun tenaga kesehatan dapat memahami Makalah Asuhan
Keperawatan Pada Lansia Dengan Gangguan Psikososial. Makalah ini tidak akan
selesai tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. M. Sajidin, S.Kp., M.Kes Selaku Ketua STIKes Bina Sehat PPNI.
2. Eka Nur So’emah, S.Kep.,Ns.,M.Kes Selaku Kepala Prodi Profesi Ners
3. Umi Azizah, M.Kep Selaku Dosen Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
yang telah membimbing penulis.
4. Ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada Bapak, Ibu serta
kelurga yang telah mendukung, mendorong memberikan fasilitas
kepada penulis sehingga terselesainya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran dari
semua pihak demi kesempurnaan penyusunan makalah selanjutnya. Penulis
berharap semoga Makalah ini dapat memberikan kontribusi yang positif bagi
perkembangan pendidikan khususnya keperawatan. Semoga Allah SWT
senantiasa meridhoi segala usaha kita, Amin.

Mojokerto, 27 Oktober 2020

Penulis

2
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
Asrama :- Tanggal Pengkajian : 20 Oktober
2020
No Rekam Medik :-
I. IDENTITAS
Nama : Ibu. A
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono Mayangan
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 thn (Elderly)
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat pedidikan : Tidak tamat SD

II. RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan yang dirasakan saat ini : Pusing
 Sifat keluhan :
P : klien mengatakan nyeri dirasakan waktu banyak kepikiran
Q : klien mengatakan nyerinya dirasakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kepala
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 6 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya,bisa
jadi waktu terlalu banyak mikir
 Wajah klien nampak meringis dan gelisah
 Klien nempak menekan daerah kepala jika nyerinya timbul.
 Gejala yang dirasakan klien : nyeri pada kepala, nyeri seperti di tusuk-
tusuk
 Faktor pencetus : pola makan yang tidak teratur, telat makan, stress,
makanan yang berminyak seperti goreng- gorengan, makanan yang padat
dan bosan dengan makanan yang disediakan di Rumah.

3
  Upaya mengatasi keluhan : minum obat neoralgin 1x1 siang setelah makan
 Penyakit saat ini : Nyeri
 Kejadian penyakit 3 bulan terakhir : Diare
III. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia : Tegap
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,2 oC (2) Tekanan darah :110/70
(3) Nadi : 79 x/mnt (4) Respirasi : 18 x/mnt
(5) Berat badan : 47 kg (6) Tinggi badan : 150 cm
(7) Status Gizi : kurang

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Cemas : ya
Mekanisme koping: kurang baik
Stabilitas emosi : Stabil

Pengkajian masalah emosional :

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Apakah klien sering merasa gelisah
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika

jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

4
 Lebih dari 1 atau sama dengan 1
jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
√ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan
hal-hal yang menarik minat anda ?
□ Ya √ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
□ Ya √ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
□ Ya √ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
√ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
√ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda ?
√ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya √ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
√ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ?

5
 □ Ya √ Tidak
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?
√ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini ?
□ Ya √ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
√ Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
□ Ya √ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari pada anda
□ Ya √ Tidak
Skor : skor 2 tidak menunjukkan adanya tanda-tanda depresi

PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECKAT, BECKRW:

1. Kesedihan
1. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak
dapat menghadapinya

2. Pesimisme
1. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
2. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
3. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
4. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik

3. Rasa kegagalan
1. Saya tidak merasa gagal
2. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya

6
 3. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
4. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami
atau istri)

4. Ketidakpuasan
1. Saya tidak merasa tidak puas
2. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
3. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
4. Saya tidak puas dengan segalanya

5. Rasa bersalah
1. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
2. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
3. Saya merasa sangat bersalah
4. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga

6. Tidak menyukai diri sendiri

1. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
2. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
3. Saya muak dengan diri saya sendiri
4. Saya benci diri saya sendiri

7. Membahayakan diri sendiri

1. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
2. Saya merasa lebih baik mati
3. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh
diri
4. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan

8. Menarik diri dari sosial

1. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
2. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
3. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka
4. saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak peduli pada mereka semuanya

9. Keragu-raguan
1. Saya membuat keputusan yang baik

7
 2. Saya berusaha mengambil keputusan
3. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
4. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

10. Perubahan Gambaran Diri

1. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
pada sebelumya
2. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
3. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
4. Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan

11. Kesulitan Kerja

1. Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
2. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai
melakukan sesuatu
3. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk
melakukan sesuatu
4. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

12. Keletihan
1. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
2. Saya merasa lelah dari yang biasanya
3. Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
4. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

13. Anoreksia
1. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
2. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
3. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
4. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

0-4: Depresi tidak ada atau minimal

4– 7: Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
16 ke atas : depresi berat

APGAR KELUARGA

8
 (Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Selal Kadang Tdk

No Fungsi URAIAN
u 2 pernah

1. Adaptatio Saya merasa puas karena saya dapat meminta

n bantuan keluarga (teman-teman) saya saat ada
sesuatu yang mengganggu saya.

2. Partnershi Saya merasa puas karena keluarga (teman-

p teman) saya membicarakan setiap hal dan
berbagai masalah dengan saya.

3. Growth Saya merasa puas karena keluarga (teman-

teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk terlibat dalam aktivitas
atau kegiatan baru.

4. Affection Saya merasa puas karena keluarga (teman-

teman) saya memperlihatkan kasih sayang dan
berespons terhadap emosi saya, seperti rasa
marah, penderitaan, dan kasih sayang.

5. Resolve Saya merasa puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya dan saya meluangkan waktu
bersama-sama.

INTERPRETASI HASIL :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK

KOGNITIF LANSIA
1. SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL
STATUS QUESIONER).
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?

9
 √ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH 7
Interpretasi : Salah 0 : Fungsi intelektual utuh

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor ORIENTASI
Maksimum Manula
5 ( 5 ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan
( musim ) apa ?
5 ( 5 ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (kec),
(kabupaten), (Propinsi)
REGISTRASI
3 ( 3 ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk
tiap benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah , ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 4 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1
angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-
i-n-u-d )
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 ( 1 ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
diatas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( 8 ) a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan
arloji ) ( 2 angka )

10
 b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau Tapi ”
( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN
MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( 26 )

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal/tidak ada gangguan kognitif

11
INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medis :
Hasil Pemeriksaan Lab :-
Terapi Medis :-

A. ANALISA DATA
Interprestasi Masalah
NO DATA
[Etologi] [Problem ]
1. DS : Penurunan zat gizi untuk gangguan perfusi jaringan
Ibu A mangatakan Pusing. sintesis eritrosit
DO : Mengkaji skala nyeri
P : klien mengatakan nyeri dirasakan waktu banyak kepikiran Anemia
Q : klien mengatakan nyerinya dirasakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kepala Penurunan transport O2
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 6 (nyeri sedang) ke jaringan
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu
waktunya,bisa jadi waktu terlalu banyak mikir gangguan perfusi
 Wajah klien nampak meringis dan gelisah jaringan
 Klien nempak menekan daerah kepala jika nyerinya timbul.

12
  Gejala yang dirasakan klien : nyeri pada kepala, nyeri seperti di
tusuk-tusuk

A. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b/d Gangguan Transfer Oksigen

B. RENCANA ASKEP INDIVIDU

TUJUAN INTERVENSI
NO DX KEP
KRITERIA/HASIL
1 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. observasi karakteristik nyeri
Jaringan Serebral b/d keperawatan 1x24 jam diharapkan: 2. kaji TTV
Gangguan Transfer Oksigen 1. melaporkan skala 3. berikan posisi nyaman
nyeri 2 4. anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
2. pasien mengatakan 5. kolaborasi dengan tim medis
sudah lebih nyaman
3. tanda tanda vital
dalam rentan yang diharapkan

13
 C. IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU
TANGGA
NO DX KEP IMPLEMENTASI TTD
L / JAM
1 Selasa, Ketidakefektifan Manajemen Nyeri
20/10/202 Perfusi Jaringan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
0 Jam Serebral b/d durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Hasil : klien mengatakan
10.00 Gangguan Transfer nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
Oksigen  Menggali pengetahuan & kepercayaan pasien mengenai nyeri
 Menggali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan/memperberat
nyeri
 Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya mengenai efektivitas
tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya
 Menggunakan metode penilaian yangsesuai dengan tahap perkembangan yang
memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri & akan dapat membantu
mengidentifikasi faktor pencetus aktual & potensial
 Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan & antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Mendorong pasien untuk memonitor nyeri & menangani nyerinya dengan

14
 tepat Hasil : klien menjelaskan nyerinya masih seperti ditusuk-tusuk.
 Mengajarkan menggunakan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)
Hasil : klien memahami dan mampu mengimplementasikan teknik relaksasi
nafas dalam sesuai yang diajarkan.
 Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat & tim kesehatan lainnya untuk
memilih & mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan

Pemberian Analgesik
 Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas & keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
P : klien mengatakan nyeri dirasakan waktu banyak kepikiran
Q : klien mengatakan nyerinya dirasakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kepala
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 6 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya,bisa
jadi waktu terlalu banyak mikir
 mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis & frekuensi obat
analgesik yang diresepkan (obat epigastritis )

15
  mengecek adanya riwayat alergi obat

Bantu Pasien Untuk Mengontrol Pemberian Analgesic

 Berkolaborasi dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan
 Memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap analgesik ang akan diberikan.
 Mengintruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas kualitas dan
durasi nyeri.

D. EVALUASI ASKEP INDIVIDU

TANGGA
NO DX KEP EVALUASI TTD
L / JAM
Selasa, Ketidakefektifan DS : Ibu A mangatakan Pusing.
10/10/2012 Perfusi Jaringan DO : Mengkaji skala nyeri
Jam 10.30 Serebral b/d P : klien mengatakan nyeri dirasakan waktu banyak kepikiran
Gangguan Transfer Q : klien mengatakan nyerinya dirasakan seperti ditusuk tusuk
Oksigen R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kepala
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 6 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya,bisa

16
 jadi waktu terlalu banyak mikir
 Wajah klien nampak meringis dan gelisah
 Klien nempak menekan daerah kepala jika nyerinya timbul.
 Gejala yang dirasakan klien : nyeri pada kepala, nyeri seperti di tusuk-
tusuk
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 79 x/menit S : 36,20C R : 18 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

17
 ANALISIS HASIL

A. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas tentang gambaran asuhan

keperawatan pada pasien pusing dalam pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
(nyeri) di desa D. Dari pendekatan proses asuhan keperawatan yang terdiri dari
beberapa tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan
evaluasi.
1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulna,

verifikasih dan komunikasih tentang data klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu data dari sumber primer (klien), dan data sekunder
(keluarga dan data tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar diagnosa
keperawatan (Nursalam, 2011). pengkajian merupakan komponen dasar dalam
proses keperawatan dengan pengkajianyang tepat akan menentukan langkah
berikutnya.

Penulis mengumpulkan data dengan pengkajian yang dilakukan pada

tanggal 9 Oktober 2019 dan di dapatkan data pasien bernama ibu A usia 65 tahun,
alamat Desa Mayangan, Kota Pasuruan, pendidikan terakhir tidak taman SD

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, data subjektif, klien mengatakan

nyeri dirasakan paling kuat jika klien lupa dan malas makan, klien mengatakan
sakitnya dirasakan pada daerah ulu hati, klien mengatakan nyerinya pada skala 6
(nyeri sedang). Data objektik klien, wajah klien Nampak meringis, klien Nampak
menekan daerah lambung jika nyerinya timbul, klien Nampak gelisah dan TTV
TD : 110/70 mmhg S :36,2oC N : 79 x/menit R : 18 x/menit.

18
 Pengkajian Status kesehatan saat ini Keluhan utama pusing, Gejala yang
dirasakan klien nyeri pada kepala pola makan yang tidak teratur, telat makan,
stress, makanan yang berminyak seperti goreng- gorengan, makanan yang padat
dan bosan dengan makanan yang disediakan di Rumah. Upaya mengatasi keluhan
minum obat dan tidak ada riwayat alergi obat-obatan tertentu. Selama berada
rumah klien selalu dihidangkan makanan dan klien sangat suka makanan yang
dihidangkan setiapa harinya. Klien tidak mengetahui makanan yang harus
dihindari pada usia lanjut saat ini. Klien makan 2 kali sehari 1 porsi klien hanya
menghabiskan ½ porsi makanan yang dihidangkan. Status kesehatan keluarga
seperti merokok mengkomsumsi alkohol mengidap penyakit jantung, gastritis,
asma dan penyakit lainnya.
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang mempunyai lisensi
dan komponen untuk mengatasinya. Diagnosa memberikan dasar dari pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung jawab perawat.
(Nursalam, 2011)

Pengkajian pada tanggal 20 oktober 2020 pukul 10.00 WIB di dapatkan diagnosa
keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b/d Gangguan Transfer
Oksigen

3. Perencanaan

1) observasi karakteristik nyeri

2) kaji TTV
3) berikan posisi nyaman
4) anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
5) kolaborasi dengan tim medis

19
 5. Pelaksanaan tindakan keperawatan

Dalam melakukan tindakan keperawatan, penulis berkerja sama dengan

klien dan keluarga dalam mencapai tujuan yang diharapakan dari diagnosa
keperawatan yang muncul untuk masala gangguan rasa nyaman. Tindakan yang
dapat dilakukan oleh penulis adalah melakukan tentang teknik relaksasi nafas
dalam selama 1 hari berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun. Faktor
pendukung yaitu adanya kerjasama yang baik antara klien dan keluarga dan
mahasiswa praktek untuk melakukan tindakan keperawatan pada klien.
6. Evaluasi

Observasi Nyeri Berdasarkan Skala Deskriptif Verbal.

1. Sebelum intervensi dilakukan Skala Deskriptif Verbal

Pada penelitian ini dilakukan pengukuran skala nyeri menggunakan skala
deskriptif verbal. Skala tersebut dapat menentukan intensitas nyeri
berdasarkan angka 1-10, dimana 1-3 menunjukan nyeri ringan, 4-6
menunjukan nyeri sedang, 7-9 menunjukan nyeri berat terkontrol dan 10
menunjukan nyeri berat tak terkontrol. Selain itu dilakukan juga pemeriksaan
setelah satu jam dilakukan intervensi untuk menentukan durasi nyeri. Klien
menjelaskan bahwa rasa nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk dengan
durasi nyeri 16 menit
2. Sesudah intervensi dilakukan
Skala nyeri:

20
 Setelah satu jam dilakukan intervensi teknik nafas dalam dilakukan
pemeriksaan skala intensitas nyeri didapatkan klien menjelaskan nyeri
seperti tertekan atau bergerak dengan durasi nyeri 12 menit. Hal ini
menunjukan klien merasa nyaman dan menunjukan penurunan nyeri.
skala intensitas nyeri dan durasi nyeri berkurang dibandingkan sebelum
dilakukan intervensi.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan adalah tolak ukur keberhasilan
asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan selama 1 hari dengan tujuan
dan kriteria pada penelitian ini yang berkaitan dengan masalah evaluasi
terhadap pemenuhan kebutuhan rasa nyaman (nyeri), hasilnya dapat
dilihat pada tabel adalah sebagai berikut :

Tabel Evaluasi
No Hari Intensitas nyeri Keterangan Durasi nyeri
1 Hari ke-1 6 (dari 1-10) Sedang 15 menit
2 Hari ke-2 5 (dari 1-10) Sedang 12 menit

Pada table dapat dilihat bahwa teknik relaksasi nafas dalam dilakukan satu
kali dalam 24 jam yaitu pagi hari selama 1 hari berturut-turut didapatkan hasil hari
pertama sebelum diberikan intervensi nyeri klien berada dalam kategori sedang
yaitu skala 6, sedangkan pada hari berikutnya nyeri klien masih tetap kategori
sedang namun terdapat penurunan skala dari skala 6 menjadi skala nyeri 5.

21