FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari/Tanggal pengkajian :
Tempat (Gampong) :
Dusun :
Nama Perawat :

1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Alamat :
No. HP/Telepon :

Genogram:
2. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan Saat Ini (Keluhan utama ) :

b. Riwayat kesehatan dahulu (Status kesehatan selama setahun yang lalu) :

c. Riwayat kesehatan keluarga :

d. Pengkajian masalah kesehatan kronis :

No Keluhan Kesehatan 3 Bulan Terakhir 3 2 1 0
A Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan Kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi Pendengaran
4. Pengdengan berkuran
5. Telinga berdenging
C Fungsi Pernapasan
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas
8. Berdahak /sputum
 D Fungsi Jantung
9. Jantung Berdebar-debar
10. Cepat Lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi Pencernaan
12. Mual / Muntah
13. Nyeri Ulu Hati
14. Makan dan minum banyak
15. Perubahan kebiasaan BAB
F Fungsi Pergerakan
16. Nyeri Kaki Saat Berjalan
17. Nyeri Pinggang atau Tulang Belakang
18. Nyeri Persendian / Bengkak
G Fungsi Persarafan
19. Lumpuh atau Kelemahan pada kaki/Tangan
20. Kehilangan Rasa
21. Nyeri / Pegal pada Daerah Tengkuk
H Fungsi Saluran Perkemihan
22. BAK Banyak
23. Sering BAK pada Malam Hari
24. Tidak Mampu Mengontrol BAK (Ngompol)

Keterangan
(3) Selalu ; (2) Sering ; (1) Jarang ; (0) Tidak Pernah
Interpretasi Hasil :
Skor ≤ 25 : Tidak Ada Masalah Kesehatan Kronis s.d Masalah Kesehatan
Skor 26-50 : Masalah Kesehatan Kronis Sedang
Skor ≥ 51 : Masalah Kronik Berat

Kesimpulan (penjelasan terkait dengan skor yang di peroleh) :

 e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum :

2. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah : mmHg
2. Nadi : x/mnt
3. Respirasi : x/mnt
4. Temperature : 0
C

f. Pemeriksaan fisik Head to toe (terkait dengan data yang di alami oleh klien :

g. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan

Nama :
Dosis : -
Bagaimana/kapan menggunakan :

h. Alergi
Obat-obatan :
Makanan :
Faktor lingkungan :

4. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
- Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :
- Riwayat peningkatan/penurunan berat badan :
- Pola konsumsi makanan (frekuensi) :
- Makanan kesukaan :
- Makanan yang tidak di sukai :
b. Pola istirahat/tidur
Kebiasaan tidur :
Lama tidur :
Insomnia :
Hambatan :
c. Rekreasi dan Hiburan
Hobi/Minat :
Liburan/Perjalanan :
Hiburan :

5. Pengkajian emosional dan Status mental

a. Pengkajian emosional
Pertanyaan Tahap 1 : Ya Tidak
1. Apakah klien mengalami sukar tidur?
2. Apakah klien sering merasa gelisah?
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
4. Apakah klien seringwas-was dan khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika ≤ 1 jawaban “Ya”

Pertanyaan Tahap 2 : Ya Tidak
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam 1 bulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
3. Ada gangguan/masalah dalam keluarga?
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran
dokter?
5. Cenderung mengurung diri?

Bila ≥ 1 jawaban “Ya” berarti masalah emosional (+)

Kesimpulan :
b. Pengkajian Status Mental
1. Identifikasi tingkat depresi pada lansia dengan Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagimendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Say muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
 H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Sya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambar Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tamapk menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak tertarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memuali melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
0-7 = Depresi ringan
8-15 = Depresi Sedang
>16 = depresi berat
Kesimpulan :

2. Identifikasi skala depresi pada lansia dengan Geriatrik Yesavage

Penilaian jika jawaban sesuai dengan jawaban “ya” atau “tidak” sesuai jenis
pertanyaan akan diberi poin 1.

No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Ya
anda
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu Tidak
8. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan Ya
sesuatu hal baru
9. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan ingatan anda daripada yang Ya
lainnya.
10. Apakah anda berpikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan Tidak
11. Apakah anda merasa sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang Ya
12. Apakah anda merasa penuh semangat Tidak
13. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan Ya
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda Ya

Interpretasi hasil :
Skor 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor ≥ 10 menunjukkan depresi

Kesimpulan :
6. Pengkajian Status Fungsional

a. Pengkajian Status Fungsional dengan Indeks Barthel

Aktifitas Skor Ket

Makan
0 = Tidak Dapat Melakukan Sendiri
1 = Membutuhkan Bantuan Orang Lain sebagian : Memotong Makanan, Membuat 0/1/2
Modifiakasi diet, dll
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tergantung 0/1
1 = Mandiri
Berdandan
0 = Membutuhkan Bantuan 0/1
1 = Mandiri
Berpakaian
0 = Tergantung
1 = Membutuhkan bantuan terapi dapat melakukan sebagian 0/1/2
2 = mandiri (termasuk memasukkan kancing, resleting, dll
Kontrol Bowel
0 = Inkontinensia atau Kateter dan tidak dapat mengatur sendir
1 = Kadang-kadang terganggu 0/1/2
2 = Kontinen (BAB & BAK)
Kontrol Bladder
0 = Inkontinensia atau Kateter dan tidak dapat mengatur sendir
1 = Kadang-kadang terganggu 0/1/2
2 = Kontinen
Penggunaan Toilet
0 = Tergantung 0/1/2
1 = Membutuhkan Bantuan Sebagian
2 = Mandiri
Berpindah (dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi)
0 = Tidak dapat, tidak ada keseimbangan saat duduk
1 = membutuhkan banyak bantuan fisik (satu atau dua orang) dapat duduk 0/1/2/3
2 = Membutuhkan sedikit bantuan (verbal atau fisik)
3 = Mandiri
Berjalan di permukaan datar
0 = Immobilisasi atau < 50 yard
1 = Tergantung kursi roda > 50 yard
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal atau fisik) > 50 yard 0/1/2/3
3 = Mandiri (tetapi boleh menggunakan alat bantu misalnya tongkat) >50 yard
*1 yard = 0,91Meter
Menaiki Tangga
0 = Tidak Dapat
1 = Membutuhkan bantuan (verbal, fisik) 0/1/2
2 = Mandiri
Total (0-20)
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Kergantungan Total

Kesimpulan :

b. Pengkajian Status Fungsional dengan Karz Indeks

Termasuk dalam katagori yang manakah klien
Skor Kriteria
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang
lainnya
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
F Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ketoilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
7. Pengkajian Keseimbangan
a. Pengkajian Keseimbangan Untuk Lansia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini
Hasil Observasi
NO Perubahan Posisi dan Gerakan Tidak
Ya (1)
(0)
1. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
2. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi
Catatan : kursi harus yang keras tanpa lengan
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali dnegan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien terbuka
4. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali dnegan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien tertutup
5. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
6. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
7. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (mis.
Pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun

Skor Keseimbangan :
 2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Hasil Observasi
NO Gaya Berjalan dan Pergerakan
Ya (1) Tidak (0)
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
1. Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

2. Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai
4. Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah kaki tidak simetris terutama pada bagian yang sakit
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
Tidak berjalan dengan garis lurus bergelombang dari sisi ke sisi
6. Berbalik
Berhenti sebelum mulai balik , jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Interpretasi Hasil :
0-5 : Risiko Jatuh Rendah
6-10 : Risiko Jatuh Sedang
11-1 : Risiko Jatuh Tinggi

Kesimpulan :
8. Pengkajian Resiko Jatuh

N Pengkajian Skala Nilai Ket

o
1. Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak :
terakahir 0
Ya : 25
2. Diagnosis sekonder : apakah lansia memiliki lebih dari Tidak :
satu penyakit 0
Ya : 15
3. Alat bantu jalan :
Bed rest / di bantu perawat 0
Kruk / Tongkat / Walker 15
Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, 30
meja)
4. Terapi intravena : apakah saat ini lansia terpasang infus Tidak :
0
Ya : 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
Normal / bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri) 10
Lemah ( tidak bertenaga) 20
Gangguan / tidak normal (pincang/diseret)
6. Status Mental :
Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Skor

Keterangan :
Tidak berisiko : 0-24 : Perawatan Dasar
Risiko rendah 25-50 : Pelaksanaan Intervensi Jatuh Standar
Risiko Tinggi ≥ 51 : Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh risiko tinggi

Kesimpulan :
9. Pengkajian Kognitif
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
(SPMSQ)

Skor

+ - No. Pertanyaan Jawaban

01 Tanggal berapa hari ini

02 Hari apa sekarang ini (Hari, tanggal, tahun)

03 Apa nama tempat ini

04 Dimana alamat anda

05 Berapa umur anda

06 Kapan anda lahir ( minimal tahun lahir )

07 Siapa presiden Indonesia sekarang

08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya

09 Siapa nama ibu anda

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

∑= ∑=

Jumlah Kesalahan Total =

Interpretasi hasil

a. Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 3-4 : Kerusakan intelektual yang ringan
c. Salah 5-7 : Kerusakan intelektual yang sedang
d. Salah 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

Kesimpulan :
 b. Identifikasi Aspek Kognitif / Afektif (Status Mental) dengan menggunakan Mini Mental State Exam
(MMSE)

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maksimal Klien
Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Bulan
 Tanggal
 Hari
1. Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada :

 Negara Indonesia
 Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
 Kota Lhokseumawe/ Kabupaten Aceh
Utara
 Bangunan (Rumah)
 Lantai Bangunan (Kamar)
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan)

 Objek.......
 Objek.......
 Objek.......
3. Perhatian dan 5 Minta klien untk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat

 93
 86
 79
 72
 65
 4 Mengingat 3 Minta klien untk mengulangi ketiga objek
pada no.2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1
poin untuk masing-masing objek

5 Bahasa 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien

 ( misal jam tangan)

 (misal pensil)
1 Minta kien untk mengulangi kata berikut

’’Tak ada jika, dan, atau, tetapi”

3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah

1. Ambil kertas ini di tangan anda

2. Lipat menjadi dua
3. Taruh dilantai

1 Perintahkan pada klien untuk membaca

dan mengikuti kalimat berikut

“TUTUP MATA ANDA”

1 Minta klien untuk menulis sebuah kalimat

1 Gambarkan kembali objek berikut

Total 30

Interpretasi Hasil :

a. > 22 : Aspek konitif dari fungsi mental baik

b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :

10. Pengkajian Fungsi Sosial dengan menggunakan APGAR Keluarga

No Uraian Fungsi Skor

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu Adaptation
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivutas atau arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekpresikan efek dan berespon terhadap Affection
emosi-emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-taman saya dan Resolve
saya menyediakan waktu bersama-sama
Total

Keterangan :
Selalu = 2 ; Kadag-kadang = 1 ; Hampir Tidak Pernah = 0
Total Skor :
8-10 : Fungsi Keluarga Sehat
4-7 : Fungsi Keluarga Kurang Sehat
0-3 : Fungsi Keluarga Sakit
11. Spiritual
Kegiatan keagamaan :

Konsep keyakinan klien tentang kematian :

Harapan-harapan klien :