Lampiran 1.

Informed Consent

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN BAGI

PARTISIPAN PENELITIAN
Pada lembar berikut ini Anda akan mendapatkan penjelasan mengenai penelitian yang
memerlukan partisipasi anda sebagai partisipan penelitian, yang selanjutnya akan kami sebut
sebagai responden. Sebelum menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, penting bagi
anda untuk mengetahui tujuan, prosedur, keuntungan dan risiko dalam berpartisipasi.

A. Judul Penelitian: Identifikasi Faktor Risiko Premenstrual Syndrom (PMS) dan Gambaran
Tipe PMS pada Santriwati Madrasah Aliyah (MA) Pondok Pesantren Al Fatah Maos-
Cilacap
B. Tujuan: Mengetahui hubungan faktor risiko PMS dengan kejadian PMS dan gambaran tipe
PMS pada santriwati Madrasah Aliyah (MA) Pondok Pesantren Al Fatah Maos-Cilacap
C. Manfaat
Manfaat yang dirasakan oleh partisipan memang tidak bisa dirasakan langsung. Namun,
hasil penelitian ini akan dapat memberikan suatu informasi mengenai hubungan faktor
resiko PMS dengan kejadian PMS dan gambaran tipe PMS yang dialami santriwati MA PP
Alfatah Maos.
D. Perlakuan yang diterapkan pada subjek
Dalam penelitian ini, peneliti akan memberikan pertanyaan-pertanyaan terstruktur melalui
kuesioner pada subjek penelitian yakni santriwati kelas X dan XI MA yang memiliki
rentang usai 15-19 tahun.
E. Bahaya potensial
Tidak terdapat bahaya potensial ataupun risiko yang merugikan subjek penelitian, karena
yang dilakukan pada penelitian ini hanya memberikan pertanyaan pada subjek melalui
kuesioner. Adapun hal yang mungkin mengganggu subjek yakni terganggunya aktivitas
karena meluangkan waktu untuk berartisipasi dalam penelitian ini.
F. Kerahasiaan
Peneliti akan menjaga kerahasiaan subjek penelitian dengan tidak menuliskan identitas
personal subjek penelitian pada laporan dan data hanya akan disimpan oleh peneliti saja
(tidak diakses selain peneliti).
G. Hak untuk undur diri
Subjek penelitian berhak untuk mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa snagsi apapun.
H. Biaya dan imbalan keikutsertaan
Subjek penelitian tidak membayar apapun untuk terlibat dalam penelitian ini, sementara
untuk partisipinya dalam penelitian ini peneliti ucapkan terimakasih banyak.
I. Pertanyaan
 Jika terdapat pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini, anda dapat menghubungi: Nabilah
Iffah (No. Hp: 08995646021)

KESEDIAAN MENJADI PARTISIPAN DALAM PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memperoleh penjelasan, sepenuhnya mengerti dan
memahami tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi
kesempatan bertanya. Saya juga mempunyai hak untuk sewaktu-waktu mengundurkan diri dari
keikutsertaan dalam penelitian ini, tanpa sanksi apapun.

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* (Coret yang tidak dipilih)

Menjadi partisipan penelitian. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan, untuk digunakan seperlunya.

Cilacap, April 2022

Hormat saya,

(………………….)
Lampiran 2. Kuesioner

KUESIONER
FAKTOR RISIKO TERKAIT TIPE PRE MENSTRUAL SYNDROM (PMS) PADA
SANTRIWATI
MADRASAH ALIYAH (MA) PONDOK PESANTREN AL FATAH MAOS-CILACAP

A. Identitas Responden

Umur :

Kelas :

BB/TB :

No. Hp :

Umur pertama kali mengalami menstruasi :

B. Gejala Fisik dan Psikologis Premenstruasi Sindrom

Pada setiap gejala dibawah ini lingkari angka yang paling menggambarkan apa yang anda
rasakan ketika mengalami premenstruasi sindrom (sindrom saat menjelang menstruasi). Gejala
yang dirasakan adalah gejala yang terjadi selama fase premenstruasi yang dimulai sekitar 7 hari
sebelum periode menstruasi anda. Pilihlah berdasarkan kategori tingkatan berikut ini:
1. Tidak pernah
2. Pernah
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Hampir selalu
6. Selalu

No Pertanyaan Jawaban

1. Lebih sensitif 1 2 3 4 5 6

2. Cemas/ takut 1 2 3 4 5 6

3. Gelisah/tidak tenang 1 2 3 4 5 6

4. Marah/ ingin melakukan tindakan keskerasan 1 2 3 4 5 6

5. Ceroboh 1 2 3 4 5 6

6. Pusing/sakit kepala 1 2 3 4 5 6
 7. Nyeri perut/tidak nyaman di perut 1 2 3 4 5 6

8. Nafsu makan bertambah/mudah lapar 1 2 3 4 5 6

9. Ingin mengkonsumsi manis/asin 1 2 3 4 5 6

10. Perubahan mood 1 2 3 4 5 6

11. Sedih dan ingin menangis 1 2 3 4 5 6

12. Sulit berkonsentrasi/bingung 1 2 3 4 5 6

13. Aktifitas menurun/malas 1 2 3 4 5 6

14. Mudah lelah 1 2 3 4 5 6

15. Rasa sedih yang mendalam (depresi) 1 2 3 4 5 6

16. Mengalami gangguan tidur 1 2 3 4 5 6

17. Merasa lemas/lemah tak berdaya 1 2 3 4 5 6

18. Nyeri payudara 1 2 3 4 5 6

C. Manajemen Stress / Kuesioner Perceived Stress Scale (PSS)

Pertanyaan dalam skala ini menanyakan perasaan dan pikiran Anda selama sebulan terakhir. Disetiap
pertanyaan, Anda akan diminta untuk menunjukkan dengan melingkari seberapa sering Anda merasa
atau berpikir dengan cara tertentu
0 = tidak pernah
1 = hampir tidak pernah
2 = kadang-kadang
3 = cukup sering
4 = sangat sering
 No Pertanyaan Jawaban
D.
1. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa kesal karena kejadian yang tidak
diharapkan?
2. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa tidak mampu mengontrol hal-hal penting
dalam hidup Anda?
3. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa khawatir dan stres?
4*. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa yakin mampu menangani masalah pribadi
Anda?
5*. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasakan semua hal terjadi sesuai keinginan ?
6. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
menemukan tidak semua tugas bisa dikerjakan?
7*. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa mampu mengendalikan persoalan hidup
Anda?
8*. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasa bahwa Anda berhasil dalam segala hal?
9. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
marah karena kejadian yang tidak bisa dikontrol?
10. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda 0 1 2 3 4
merasakan kesulitan yang menumpuk sehingga
Anda tidak bisa mengatasinya?
Aktifitas Fisik

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah anda biasa melakukan aktivitas fisik 1. Ya

berat yang dilakukan terus-menerus paling 2.Tidak, Skip
sedikit selama 10 menit setiap kali ke no  4
melakukannya?

2. Biasanya berapa hari dalam seminggu anda …. hari

melakukan aktifitas berat tersebut?

3. Biasanya dalam sehari berapa lama anda … jam

melakukan aktifitas fisik berat tersebut?
… Menit

4. Apakah anda biasa melakukan aktivitas fisik 1. Ya

sedang yang dilakukan terus-menerus paling 2.Tidak skip
sedikit selama 10 menit setiap kali
melakukannya?

5. Biasanya berapa hari dalam seminggu anda …. hari

melakukan aktifitas sedang tersebut?

3. Biasanya dalam sehari berapa lama anda … jam

 melakukan aktifitas fisik sedang tersebut? … Menit

E. Riwayat Keluarga

No Pertanyaan Jawaban
. Ya Tidak
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami
gejala sindrom premenstruasi yang sampai mengganggu
aktifitas harian?
2. Jika ada, siapa anggota keluarga tersebut?
2.1 Ibu
2.2 Saudara kandung perempuan