ASSESMEN

PETUNJUK 1

SKALA PENILAIAN OLEH PRAKTIKAN

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0–1 : Tidak bermasalah / tidak membutuhkan

2–3 : bermasalah ringan / kurang membutuhkan
4–5 : brmasalah sedang / cukup membutuhkan
6–7 : bermasalah berat / membutuhkan
8–9 : bermasalah sangat berat / sangat membutuhkan

PETUNJUK 2 :
KODE PENGISIAN JAWABAN UNTUK KLIEN
0 – Jarang / Tidak Pernah
1 – Pernah / Sering

A. DESKRIPSI DIRI
1) KARAKTERISTIK DIRI
1. Nama Lengkap / Inisial : ______________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________
3. Agama : ______________________________________________
4. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________
5. Jenis Kelamin :L/P
6. Pekerjaan : ______________________________________________
7. Status : ______________________________________________
8. Anak ke : ___________ dari _______ bersaudara
9. Suku Bangsa : ______________________________________________
10. Alamat : ______________________________________________
11. Ciri – ciri fisik : ______________________________________________
a. Rambut : ______________________________________________
b. Mata : ______________________________________________
c. Kulit : ______________________________________________
d. Bentuk wajah : ______________________________________________
 e. Bentuk badan : ______________________________________________
f. Penampilan : ______________________________________________
g. Tinggi badan : ______________________________________________
h. Berat badan : ______________________________________________
i. Golongan Darah : ______________________________________________

2) GEJALA PERUBAHAN FISIK

a) Perubahan fisik saat menggunakan Napza
PENGECAPA PENGLIHATAN PERNAPASAN PENDENGARA PSIKOMOTOR
N N / AKTIVITAS

1. Pandangan 1. Jantung 1. Berjalan

1. Lidah kabur berdebar 1. Telinga sering sempoyong
terasa pahit 2. Mata berair 2. Nafas terasa berdengung 2. Merasa
2. Cadel / Pelo 3. Mata merah sesak 2. Telinga gugup dan
3. Lainnya 4. Lainnya 3. Nafas terasa bergetar gemetar
berat 3. Lainnya 3. Lainnya
4. Lainnya

b) Perubahan fisik setelah 3-7 hari tidak menggunakan Napza

PENGECAPA PENGLIHATAN PERNAPASAN PENDENGARA PSIKOMOTOR

N N / AKTIVITAS

1. Pandangan 1. Jantung 1. Berjalan

1. Lidah terasa kabur berdebar 1. Telinga sering sempoyong
pahit 2. Mata berair 2. Nafas terasa berdengung 2. Merasa
2. Cadel / Pelo 3. Mata merah sesak 2. Telinga gugup dan
3. Lainnya 4. Lainnya 3. Nafas terasa bergetar gemetar
berat 3. Lainnya 3. Lainnya
4. Lainnya
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Data Keluarga

N Hubungan
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
o Keluarga

2. Anggota Keluarga yang Pernah Menggunakan Napza

N Tahun Tahun Lama
Nama Anggota Keluarga Jenis Napza
o Memulai Berhenti Penggunaan
 3. Keeratan Antar Anggota Keluarga

No Nama Hubungan Keluarga Keeratan Hubungan *) Keterangan

*) ket : diisi dengan nomor di bawah ini keterangan :

1. dekat
2. berpengaruh
3. renggang
4. konflik

4. Dimensi Masalah

Situasi masalah yang pernah Anda rasakan akibat pengaruh keberadaan pengguna
Napza di lingkungan sosial (keluarga / masyarakat)

1) Tertarik ingin mencoba karena didorong rasa penasaran ?

2) Keterpaksaan yang tidak disengaja karena terbujuk
3) Dorongan gaya hidup dan tradisi
4) Kondisi kehidupan yang tidak harmonis (kurang diperhatikan,
keluarga broken home atau mengalami perpecahan atau
perceraian)
5) Pengalaman yang tidak menyenangkan (dijebak atau ditaruh
dalam minuman / makanan tanpa sepengetahuan)

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

No Nama Lembaga Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan

2. Pendidikan Non-Formal

No Nama Lembaga Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan

3. Dimensi Masalah
Situasi masalah yang pernah Anda rasakan akibat pengaruh penggunaan Napza pada
jenjang pendidikan :

1) Mudah merasa bosan dan kurang termotivasi untuk melanjutkan

pendidikan dengan bijak dan sungguh – sungguh
2) Sulit mengambil keputusan dalam memilih pendidikan yang
sesuai akibat dorongan rasa kurang percaya diri dan kurang
tanggung jawab sosial dalam keluarga
3) Sulit mengatasi kecemasan dan dorongan keragu – raguan dalam
memilih jenjang karir pendidikan yang tepat
4) Tidak berdaya dalam mengolah potensi diri karena tidak memiliki
bakat dan keahlian yang sesuai dengan bidang keilmuan
 pendidikan yang ditempuh

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Pengalaman Kerja

No Jenis Pekerjaan Bidang/Jabatan Tahun Masuk Tahun Berhenti

(*Catatan : diisi apabila sudah bekerja dan tidak dibiayai oleh orangtua)

2. Dimensi Masalah
Situasi masalah yang pernah Anda rasakan akibat penggunaan Napza pada jenjang
karir pekerjaan :

1) Mudah merasa bosan dan kurang termotivasi dalam pekerjaan karena

faktor setres akibat beban kerja yang berat dan melelahkan atau tidak
terdeskripsi dengan jelas
2) Merasa sulit menempatkan diri dengan baik dalam pekerjaan karena
tidak dapat bersosialisasi dan kurang memiliki kepercayaan diri
3) Tidak berdaya dalam mengolah potensi diri karena kurang memiliki
pengetahuan tentang tugas dan jabatan pekerjaan yang digeluti

4) Tidak dapat mengatasi gangguan-gangguan pikiran dan perasaan yang

 konotatif dan negative terhadap masalah yang menghambat
keberfungsian sosial diri dalam menjalankan tugas dan peran di lingkup
bidang pekerjaan yang digeluti

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
E. RIWAYAT PENYALAHGUNAAN NAPZA

1. Sejarah Penggunaan Napza

No Jenis Napza Tahun Awal Tahun Lama Cara Frekuensi

Penggunaan Abstinen Penggunaan
1) Alkohol
2) Ekstasi
3) Heroin
4) Metadon
5) Analgesik
6) Barbiturat
7) Sedatif
8) Kokain
9) Amfetamin
10) Canabis / Ganja
11) Halusinogen
12) Inhalan
13) Sabu – sabu
14) Nikotin
15) LSD/Mushroom
16) Tramadol
17) Demerol
18) Morfin
19) Benzodiazepin
20) Rohypool
21) PCP
22) Dan lain – lain
……………......
………………..
………………..

2. Dimensi Masalah
Situasi masalah yang pernah Anda rasakan akibat pengaruh penggunaan Napza pada
keberfungsian sosial, peran dan tugas sebagai kepala keluarga :

1) Kesulitan mengendalikan emosi karena pengaruh pemakaian miras,

narkotika, dan psikotropika
2) Tidak dapat mengatasi gangguan-gangguan pikiran dan perasaan yang
negatif terhadap masalah yang menghambat keberfungsian sosial akibat
setres, mudah merasa bosan, selalu gelisah, mengalami kecemasan yang
amat berlebihan, dan lain - lain
3) Sulit mengatasi ketergantungan pada Napza karena efek kebutuhan gaya
hidup
Memiliki kecenderungan perilaku destruktif yang menyakiti orang lain,
4) seperti memukul, menendang, menampar, dan perilaku kekerasan lain
yang sulit dikendalikan

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
F. RIWAYAT MEDIS
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1. Apakah Anda pernah mengalami saat-saat dimana Anda ?

a) Mengalami penyakit kronis yang sangat berbahaya dan menular,

seperti sakit jantung, kanker, liver, dan TBC (paru-paru)
b) Mengalami kecacatan karena amputasi dan/atau stroke
c) Mengalami penyakit asma atau ganguan sesak nafas
d) Mengalami penyakit kelamin yang berbahaya dan beresiko menular
e) Mengalami penyakit diabetes atau gula darah
f) Mengalami penyakit malaria atau demam berdarah
g) Mengalami penyakit kulit, diare, dan muntaber serta tipes

2. Rutinitas pengobatan medis yang pernah Anda lakukan untuk menangani penyakit
a) Pengobatan rawat jalan/rawat inap ke Puskesmas ?
b) Pengobatan rawat jalan/rawat inap ke Polindes ?
c) Pengobatan rawat jalan/rawat inap ke RSUD ?
d) Pegobatan rawat jalan/rawat inap ke Dokter Praktek ?

3. Penggunaan rujukan BPJS/Askes yang pernah Anda lakukan untuk pengobatan penyakit
a) Rujukan layanan rawat jalan/rawat inap ke Puskesmas
b) Rujukan layanan rawat jalan/rawat inap ke Polindes ?
c) Rujukan layanan rawat jalan/rawat inap ke RSUD ?
d) Rujukan layanan rawat jalan/rawat inap ke Dokter Praktek ?

4. Pengobatan yang dilakukan terkait penyalahgunaan Napza ?

a) Pengobatan rehabilitasi rawat jalan

b) Pengobatan rehabilitasi rawat inap
c) Pengobatan Detoksifikasi
d) Pengobatan dengan terapi atau tradisional
 PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

G. RIWAYAT MASALAH PSIKIATRIK

1. Apakah Anda pernah mengalami saat-saat dimana Anda :

a) Mengalami perasaan depresi yang berlebihan ?

b) Mengalami perasaan gelisah atau cemas yang berlebihan ?
c) Sering mengkhayal atau ketakutan pada sesuatu secara spontan ?
d) Mengalami kesulitan konsentrasi dan daya ingat ?
e) Mengalami kepanikan berlebihan tanpa sebab ?
f) Mengalami kesulitan dengan menguasai perilaku yang agresif ?
g) Mengalami pikiran serius tentang bunuh diri ?

2. Rutinitas pengobatan medis yang pernah Anda lakukan untuk menangani penyakit ?
a) Melakukan layanan rehabilitasi rawat jalan/rawat inap ke Dokter
Spesialis Psikiatrik Puskesmas / Rumah Sakit terdekat
b) Melakukan layanan rehabilitasi rawat jalan / rawat inapke Pekerja
Sosial atau Konselor di Panti/Lembaga
c) Melakukan layanan rehabilitasi sendiri tanpa bantuan para ahli
PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
H. RIWAYAT SOSIAL
1. Lingkup Kedekatan Hubungan Sosial Komunitas
LINGKUP DUKUNGAN DUKUNGAN DUKUNGAN DUKUNGAN KEDEKATAN
KEHIDUPAN PENGHARGAAN EMOSIONAL INFORMASI INSTRUMENTAL
1. Orangtua 1. Hampir tidak 1. Hampir tidak 1. Hampir tidak 1. Hampir tidak 1. Tidak cukup
2. Keluarga pernah pernah pernah pernah akrab
3. Kerabat 2. Kadang-kadang 2. Kadang-kadang 2. Kadang-kadang 2. Kadang-kadang 2. Cukup akrab
KLIEN 4. Rekan Kerja 3. Hampir selalu 3. Hampir selalu 3. Sangat akrab
3. Hampir selalu 3. Hampir selalu
5. Tokoh masy
6. Teman
7. Tetangga
8. Guru
9. Lainnya
No Nama
2. Gambaran Deskriptif tentang lingkungan dan situasi tempat tinggal

Tuliskan jawaban Anda dengan singkat dan jelas terhadap beberapa pertanyaan di bawah
sebagai berikut :

a) Apakah Anda masih tinggal dengan orangtua hingga saat ini ?

b) Apakah Anda sudah berkeluarga dan sudah memiliki rumah sendiri ?
c) Apakah Anda menyewanya sendiri atau masih difasilitasi oleh
orangtua atau keluarga ?
d) Apakah Ada sanak saudara atau kerabat yang tinggal bersama Anda
hingga saat ini ?
e) Berapa orang jumlah anggota keluarga dalam satu rumah yang ada di
tempat tinggal Anda hingga saat ini ?
f) Apakah Anda tinggal di tempat yang ramai dan padat penduduk ?
g) Apakah warga di lingkungan tempat tinggal Anda ramah dan terbuka ?
h) Apakah terdapat banyak permasalahan sosial di sekitar lingkungan
tempat tinggal Anda seperti mirasdan penyalahgunaan Napza ?
i) Apakah Anda mudah terpengaruh pada lingkungan di sekitar Anda
untuk ikut-ikutan mencoba menyalahgunakan miras dan Napza karena
tuntutan gaya hidup ?
j) Apakah Anda mulai mengenal dan menggunakan Napza karena akibat
pengaruh lingkungan dan bukan keluarga ?

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
I. RIWAYAT BERHADAPAN DENGAN HUKUM
1. Apakah Anda pernah mengalami saat-saat dimana Anda :

a) Berhadapan dengan hukum karena kasus pencurian dan perampokan ?

b) Berhadapan dengan hukum karena kasus pengrusakan ?
c) Berhadapan dengan hukum karena kasus pelecehan seksual ?
d) Berhadapan dengan hukum karena kasus pembunuhan ?
e) Berhadapan dengan hukum karena kasus kepemilikan senjata ?
f) Berhadapan dengan hukum karena kasus pemukulan ?
g) Berhadapan dengan hukum karena kasus perdagangan/kepemilikan
Napza ?

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

J. POTENSI DAN SUMBER

1. Kelebihan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Kekurangan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Potensi lainnya
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
K. RIWAYAT SPIRITUAL DAN BUDAYA
1. DATA SPIRITUAL

1. Agama atau kepercayaan yang dianut residen ? (lingkari pilihan)

a. Islam
b. Katolik
c. Kristen
d. Budha
e. Hindu
f. Lainnya
2. Agama atau kepercayaan yang dianut keluarga ? (lingkari pilihan)
a. Islam
b. Katolik
c. Kristen
d. Budha
e. Hindu
f. Lainnya
3. Bagaimana residen menerapkan kegiatan ibadah sehari-hari? (Contoh: menunaikan
sholat wajib, berdo’a bersama-sama, ke gereja, dan lainnya)

4. Bagaimana keluarga menerapkan kegiatan ibadah sehari – hari ? ( Contoh :

menunaikan sholat wajib, berdo’a bersama-sama, ke gereja, dan lainnya)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Bagaimana peran agama dalam kehidupan residen? (Dampaknya dalam kehidupan
yang dijalani, arti atau makna agama bagi keluarga (orangtua, keluarga, dan residen)

6. Sehubungan kondisi residen saat ini, dikaitkan dengan agama, bagaimana residen
menyikapinya?
 7. Apakah residen mengikuti kegiatan ibadah bersama dengan masyarakat lain, seperti
pengajian, kegiatan di gereja, dan sebagainya? Ya / Tidak *)
Jika Ya, apa kegiatannya, bagaimana pelaksanaannya, adakah dampaknya terhadap
kehidupan residen secara spiritual/keagamaan?

Jika Tidak, adakah alasan tertentu sehingga tidak mengikutinya?

8. Menghadapi kondisi saat ini bagaimana keyakinan yang residen anut serta kegiatan
ibadah yang dijalani dirasakan membantu dalam menghadapi dan menjalani kondisi
residen ?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9. Apakah residen memerlukan pendampingan dari ahli agama ? Ya / Tidak *)

Jika Ya, bentuk pendampingan seperti apa yang diutuhkan?

Jika Tidak, adakah alasan tertentu?

2. DATA BUDAYA

Suku/budaya residen _________________________________________________

Apakah ada kebudayaan/kebiasaan tertentu yang dimiliki residen

□ ya yaitu______________________________________________
□ tidak
Jika ada, darimana kebudayaan/kebiasaan itu diperoleh
□ Ayah □ Ibu □ Ekstended Family □ diperoleh sendiri
Jika ada, seberapa tinggi pengaruh kebudayaan/kebiasaan terhadap perilaku residen
 □ tinggi □ sedang □ rendah

PENILAIAN PRAKTIKAN :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN PRAKTIKAN

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
REKOMENDASI PRAKTIKAN

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cianjur, …………………….
Penerima Manfaat Praktikan

……………………………… ……………………………….