PETUNJUK PENGISIAN
1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap
sesuai dengan fakta pada diri anda
2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas.
3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap
paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda ceklist (V) pada kotak
yang sesuai dengan jawaban Saudara
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian Dinas
sesuai yang berlaku saat itu
A. Identitas :
B. Kajian 1 (Minat)
TIDAK YA
NO PERNYATAAN
(O) (1)
1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat
sendiri,
bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit
TIDAK YA
NO PERNYATAAN
(O) (1)
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan
dan pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan
perawat
6. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama Akper RS. Dustira selama mengikuti
pendidikan? (bagi yang belum berkeluarga)
a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
Jelaskan alasan Saudara :
....................
...................................................................................................................................
7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan)
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
14. Tugas Operasi yang pernah diikuti baik dalam dan luar negeri :
No Nama Tugas Ops Tempat Tugas Tahun
15. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Skore IQ anda ? .................................
16. Mata pelajaran yang paling disukai adalah? ...................................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
17. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah? .........................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
18. Hambatan dalam belajar : Ada / Tidak
Alasannya : ......................................................................................................................
19. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul / berkomunikasi dengan keluarga /
orang lain?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
20. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam bergaul/berkomunikasi dengan
keluarga/orang lain? .......................................................................................................
..........................................................................................................................................
21. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan
dengan keluarga/orang lain : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
22. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa : ...................................................
..........................................................................................................................................
23. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit alergi ??
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan hal yang biasa menimbulkan alerginya apa : ...
..........................................................................................................................................
25. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya : ...............................
..........................................................................................................................................
28. Apabila anda dihadapkan dengan permasalahan terkait masalah pribadi, kedinasan
dan perkuliahan, mana yang akan anda dahulukan? (Jelaskan alasannya)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
29. Apabila anda dihadapkan dengan pembiayaan perkuliahan yang harus dibayar
seandainya dana beasiswa/bantuan tidak turun atau ada yang harus dibayar diluar
tanggungan dana bantuan, apakah anda bersedia?
1. Ya 2. Tidak
Alasannya : .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada
pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia
menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS.
Dustira.
............., 20.
Calon Mahasiswa
Materai
RP. 6000,-