STIKES PANTI RAPIH PRODI D III KEPERAWATAN

Nama:_____________________________ No Pendaftaran: ___________

FORMULIR ISIAN WAWANCARA MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2018/2019

PETUNJUK
1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap sesuai dengan fakta pada
diri anda.
2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas.
3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap paling sesuai (jawaban
bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara.
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswi diharapkan memakai rok dan blouse lengan pendek dan bagi
calon mahasiswa diharapkan memakai celana panjang bukan bahan dari jeans.

A. Kajian 1 (M)

NO PERNYATAAN TIDAK YA
(O) (2)
1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri,
bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan
pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan
perawat

Kajian 2 (K)

TIDAK CUKUP SANGAT

NO PERNYATAAN SESUAI SESUAI SESUAI
1 2 3 4 5
1. Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan
berkomunikasi dengan orang lain
2. Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan
dan ketelitian tinggi
3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
4. Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman,
saudara atau tetangga yang sakit
5. Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah,
luka, urine dan feces orang sakit
6. Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran,
tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja
7. Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan setiap
mengerjakan tugas apapun
8. Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nurani,
nilai dan iman saya
9. Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam
menghadapi perubahan
10. Saya adalah orang yang kritis

-1-
STIKES PANTI RAPIH PRODI D III KEPERAWATAN

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Program Pendidikan Profesi
Ners di STIKes Panti Rapih (boleh memilih lebih dari satu dengan memberikan urutan nomer yang
menunjukkan siapa dan darimana saudara mengetahui informasi tentang STIKes Panti Rapih )
( ) WEB STIKes Panti Rapih
( ) Brosur/pamlet/Leaflet yang dibagikan/ditempel
( ) Teman/kakak tingkat/saudara yang masih kuliah di STIKes Panti Rapih
( ) Saudara yang bekerja di RS Panti Rapih/RS Panti Rini/RS Panti Nugroho/
RS Panti Rahayu/RS Elisabeth Ganjuran
( ) Promosi/edufair di SMA/SMK
( ) Alumni/ lulusan dari STIKes Panti Rapih
( ) lain-lain, sebutkan .................................

2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang STIKes Panti Rapih dan Profesi perawat ?
.....
......................

3. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ?

( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan
( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat
( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
( ) keinginan orang tua
( ) ingin cepat bekerja
( ) lain-lain, sebutkan .................................

4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan di STIKes Panti Rapih?

(Boleh memilih lebih dari satu dengan memberikan urutan nomer yang menunjukkan alasan Saudara
memilih pendidikan di STIKes Panti Rapih)
( ) lokasi kampus dekat dengan tempat tinggal
( ) biaya terjangkau
( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
( ) keinginan orang tua
( ) ada jaminan mendapatkan pekerjaan
( ) tidak di terima di perguruan tinggi lain
( ) lain-lain, sebutkan ........................................

5. Saudara memilih kuliah di STIKes Panti Rapih merupakan pilihan yang keberapa?
( ) Pilihan I
( ) Pilihan II
( ) Pilihan III
Selain mendaftar di STIKes Panti Rapih, Anda mendaftar dimana? ...................................................

6. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di STIKes Panti Rapih, sebagai
lembaga pendidikan tinggi katolik ?
( )Tidak bersedia
( ) Bersedia
Jelaskan alasan Saudara .......................................

7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ?
Jelaskan ..................................................
........................................................

8. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ?

Jelaskan ....................................
........................................
-2-
STIKES PANTI RAPIH PRODI D III KEPERAWATAN

9. Pendidikan formal yang telah diselesaikan:

Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus

10. Pendidikan nonformal yang pernah diikuti:

Jenis Pendidikan Tempat Tahun Lulus

11. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan yang pernah Saudara ikuti:

Jenis Pendidikan Tahun Sertifikat/Ijazah

12. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

Jenis Prestasi Tahun Jenis Penghargaan

13. Jika Saudara pernah mengikuti Tes Psikologi, berapa Skore IQ ............................................................

14. Mata pelajaran yang paling disukai adalah .........................................................................................

15. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah ...................................................................................

16. Hambatan dalam belajar adalah ............................................................................................................

17. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul/berkomunikasi dengan keluarga/orang

lain ................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

18. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam membina hubungan dengan keluarga/orang
lain .........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

19. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan dengan keluarga/orang
lain.................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

20. Masalah kesehatan yang pernah dialami adalah ...................................................................................

21. Apakah Saudara pernah operasi ........................................................................................................

-3-
STIKES PANTI RAPIH PRODI D III KEPERAWATAN

22. Jika sudah pernah operasi , gangguan kesehatan apa yang menyebabkan Saudara harus operasi dan
kapan dilaksanakan.............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

23. Data tentang keluarga

L/P Usia Agama Pendidik Pekerjaan Kedudukan Telp.
Nama Anggota Keluarga (th) an dalam
Terakhir Keluarga

24. Siapakah Wali Saudara yang ada di Yogyakarta (bila ada)

a. Nama.......................................................................................... No telepon/HP.............................
b. Alamat tempat tinggal .....................................................................................................................
c. Apa Hubungan Saudara dengan wali ............................................................................................

PETUNJUK:
Pertanyaan nomor 25-31 diisi oleh orang tua/wali calon mahasiswa
25. Apakah Saudara sebagai orang tua/wali setuju/mendukung jika anaknya melanjutkan studi ke STIKes
Panti Rapih ?
( )Kurang mendukung
( )Mendukung
( ) Sangat mendukung

26. Apakah Saudara sanggup membiayai kuliah kurang lebih sebesar Rp 6.000.000 6.500.000 per
Semester?
( ) Tidak Sanggup
( ) Sanggup

27. Dari mana sumber biaya calon mahasiswa selama mengikuti pendidikan di STIKes Panti Rapih diperoleh:
( ) usaha sendiri dari orang tua
( ) Saudara, sebutkan: ..................................
( ) institusi lain, sebutkan ...........................
( ) lain-lain, sebutkan........

28. Penghasilan ayah & ibu/wali calon mahasiswa dalam sebulan :

( ) Rp di bawah 3.000.000 per bulan
( ) Rp 3.000.000 - 5.000.000
( ) Rp 5.000.000 - 7.500.000
( ) lebih dari Rp 7.500.000

29. Jumlah anggota sekeluarga yang masih menjadi tanggungan dalam pembiayaan pendidikan:
( ) 1 orang
( ) 2 orang
( ) 3 orang
( ) lebih dari 3 orang

-4-
STIKES PANTI RAPIH PRODI D III KEPERAWATAN

30. Selain wajib membayar DPP (Dana Pengembangan Pendidikan), Saudara juga wajib membayar SOP
(Sumbangan Operasional Pendidikan) sejumlah
( ) Rp 8.500.000,00
( ) Rp 9.000.000,00
( ) Rp.10.000.000,00
( ) Rp 11.000.000,00
( ) selain dari pilihan di atas, sebutkan......................................................................................

31. Pada saat pendaftaran ulang, Saudara wajib membayar biaya pendidikan Semester I dan
kelengkapannya secara :
( ) Lunas
( ) Diangsur 2 x
( ) Diangsur 3 x
( ) Diangsur 4 x dengan tambahan Rp 250.000/ angsuran

(Keterangan : Bila mengundurkan diri, dana yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali)

32. Harapan orang tua/wali jika putri/putrinya diterima di STIKes Panti Rapih:
......
......
......

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami,
apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai kami bersedia menerima konsekuensi serta resikonya.

.................................................................
Mengetahui:
Orang Tua/Wali calon mahasiswa, Calon mahasiswa,

(..........................) (................)

-5-