FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

Bersama PUSKESMAS PASUNDAN

“Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan Puskesmas Pasundan”
Tanggal :

Petunjuk pengisian:
1. Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
2. Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ..............tahun
3. Alamat : ...........................................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternakan 9. Lain-lain : ...............
5. Pendidikan Terakhir :
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN
1. Bagaimana pendapat Anda tentang fasilitas di puskesmas?

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?

3. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

4. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli umum?

5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli

umum?

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

8. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?

9. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai pengobatan/Poli umum?

10. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan?

11. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di balai pengobatan/poli

umum?

12. Apakah menurut Anda jadwal balai pengobatan/ poli umum sudah sesuai
keinginan?

13. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan/ poli
umum?

14. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan puskesmas?

15. Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu
puskesmas?

16. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan balai pengobatan?

17. Bagaimana kebersihan di tempat pengambilan obat?

18. Bagaimana kebersihan kamar mandi di rung tunggu?

19. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

 20. Bagaimana pendapat anda tentang cara petugas puskesmas memberikan
informasi?

21. Bagaimana pendapat anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan

keberadaan satpam?

22. Bagaimana pendapat anda tentang keamanan penitipan sepeda, sepeda motor, dan
mobil?

Kritik/saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________