Tanggal: .......................................
Petunjuk Pengisian:
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :.....................................................................
2. Umur : ........... tahun.
3. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
4. Alamat : ....................................................................
5. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
6. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 4. SLTP 7. Sarjana
2. Tidak Tamat SD 5. SLTA
3. Tamat SD 6. D1-D3
II. PELAYANAN
12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang
15. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan?
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak memuaskan
4. Sangat tidak Memuaskan
16. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal
17. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai
18. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli
umum?
1. sangat cepat
2. cepat
3. lama
4. sangat lama
20. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman
27. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?
1. Sangat aman
2. Bagus
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman
Saran/kritik: