1. Seberapa puas Anda dengan kebersihan dan kerapihan puskesmas?

 Sangat tidak puas

 Tidak puas
 Netral
 Puas
 Sangat puas
2. Sejauh mana Anda merasa diperlakukan dengan ramah oleh petugas puskesmas?
 Sangat tidak ramah
 Tidak ramah
 Netral
 Ramah
 Sangat ramah
3. Seberapa efektif pelayanan medis yang Anda terima di puskesmas?
 Sangat tidak efektif
 Tidak efektif
 Netral
 Efektif
 Sangat efektif
4. Sejauh mana Anda merasa terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang
perawatan kesehatan Anda di puskesmas?
 Sangat tidak terlibat
 Tidak terlibat
 Netral
 Terlibat
 Sangat terlibat
5. Seberapa cepat Anda mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan di puskesmas?
 Sangat lambat
 Lambat
 Netral
 Cepat
 Sangat cepat
6. Seberapa baik informasi yang diberikan oleh petugas puskesmas tentang kondisi
kesehatan Anda?
 Sangat buruk
 Buruk
 Netral
 Baik
 Sangat baik
7. Sejauh mana Anda merasa kebutuhan kesehatan Anda terpenuhi di puskesmas?
 Sangat tidak terpenuhi
 Tidak terpenuhi
 Netral
 Terpenuhi
 Sangat terpenuhi
8. Seberapa profesional petugas medis di puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
Anda?
 Sangat tidak profesional
 Tidak profesional
 Netral
 Profesional
 Sangat profesional
9. Sejauh mana Anda akan merekomendasikan puskesmas ini kepada orang lain?
 Tidak akan merekomendasikan
 Mungkin akan merekomendasikan
 Netral
 Akan merekomendasikan
 Pasti akan merekomendasikan
10. Seberapa puas Anda dengan fasilitas yang tersedia di puskesmas?
 Sangat tidak puas
 Tidak puas
 Netral
 Puas
 Sangat puas