SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

Data Responden (lingkari salah satu) Diisi Petugas

Nomor Responden

Umur ………………….. Tahun

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1.SD ke bawah 4.D1/D2/D3/D4
2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6.S2 ke atas
Pekerjaan Utama 1.PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai swasta 5.Tidak bekerja
3.Wiraswasta 6. Lainnya
Petugas Survei ………………………….. Tanggal :
No PERTANYAAN JAWABAN No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana pemahaman anda 8 Bagaimana pendapat saudara
tentang prosedur pelayanan di tentang keadilan
puskesmas ini mendapatkan pelayanan di
1. Tidak Baik puskesmas ini
2. Kurang Baik 1. Tidak Baik
3. Baik 2. Kurang Baik
4. Sangat Baik 3. Baik
4. Sangat Baik
2 Bagaimana pendapat saudara 9 Bagaimana pendapat saudara
tentang kesesuaian tentang kesopanan dan
persyaratan pelayanan keramahan petugas dalam
dengan jenis pelayanan di memberikan pelayanan di
puskesmas ini puskesmas ini
1. Tidak Baik 1. Tidak Baik
2. Kurang Baik 2. Kurang Baik
3. Baik 3. Baik
4. Sangat Baik 4. Sangat Baik
3 Bagaimana pendapat saudara 10 Bagaimana pendapat saudara
tentang kejelasan dan tentang kewajiban biaya untuk
kepastian petugas yang mendapat pelayanan di
melayani di puskesmas ini puskesmas ini
1. Tidak Baik 1. Tidak Baik
2. Kurang Baik 2. Kurang Baik
3. Baik 3. Baik
4. Sangat Baik 4. Sangat Baik
4 Bagaimana pendapat saudara 11 Bagaimana pendapat saudara
tentang kedisiplinan petugas tentang kesesuaian antara
dalam memberikan pelayanan biaya yang dibayarkan dengan
di puskesmas ini biaya yang telah ditentukan di
1. Tidak Baik puskesmas ini
2. Kurang Baik 1. Tidak Baik
3. Baik 2. Kurang Baik
4. Sangat Baik 3. Baik
4. Sangat Baik
5 Bagaimana pendapat saudara 12 Bagaimana pendapat saudara
tentang tanggung jawab tentang ketepatan
dalam memberikan pelayanan pelaksanaan jadwal waktu
di puskesmas ini pelayanan di puskesmas ini
1. Tidak Baik 1. Tidak Baik
2. Kurang Baik 2. Kurang Baik
3. Baik 3. Baik
4. Sangat Baik 4. Sangat Baik
6 Bagaimana pendapat saudara 13 Bagaimana pendapat saudara
tentang kecepatan pelayanan tentang kenyamanan
di puskesmas ini dilingkungan puskesmas ini
1. Tidak Baik 1. Tidak Baik
2. Kurang Baik 2. Kurang Baik
3. Baik 3. Baik
4. Sangat Baik 4. Sangat Baik
7 Bagaimana pendapat saudara 14 Bagaimana pendapat saudara
tentang kemampuan petugas tentang keamanan pelayanan
dalam memberikan pelayanan di puskesmas ini
di puskesmas ini 1. Tidak Baik
1. Tidak Baik 2. Kurang Baik
2. Kurang Baik 3. Baik
3. Baik 4. Sangat Baik
4. Sangat Baik