PENDATAAN SANITASI DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2012

KELURAHAN :
RT/RW :

KEADAAN RUMAH SARANA AIR BERSIH JAMBAN KELUARGA SPAL TEMPAT

SAMPAH
No NAMA KK JUMLAH PERMA SEMI TIDAK PDAM SPT SGL WC MCK SUNGAI MS TMS MS TMS
JIWA NEN PERMA PERMA
NEN NEN

4
5

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29
30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I . KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas........................................................................
Desa....................................................................................
2. Kode Sarana : ............................................................................................
3. Pemilik Sarana : ....................................Tanda Tangan .............................
4. Tanggal Kunjungan : ...........................................................................................
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil : ....................................Contoh No. ...............................
6. Golongan Coliform/100 ml : ...........................................................................................

Kelas (diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya )
YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?
8. Apakah airnya berwarna ?
9. Apakah airnya berasa ?
10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m
sekitar sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam

jarak 10 m sumur ( mis. Kotoran hewan,
sampah, genangan air ?

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air

dalam jarak 2 m sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai yang mengitari sumur

mempunyai radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ember dan tali timba sewakti-waktu

diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran ?

7. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna

sehingga memungkinkan air merembes
ke dalam sumur ?

8. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam

3 m dari atas permukaan tanah tidak
diplester dan tertutup rapat/sempurna ?

:
JUMLAH SKOR RISIKO

SKOR RISIKO PENCEMARAN

9-10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : POMPA TANGAN DANGKAL / DALAM

I . KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas........................................................................
Desa....................................................................................
2. Kode Sarana : ............................................................................................
3. Pemilik Sarana : ....................................Tanda Tangan .............................
4. Tanggal Kunjungan : ............ / ............ / ............ Jam .........................................
5. Apakah sampel telah diambil airnya : YA / TIDAK
6. Golongan Coliform/100 ml SAMPEL :

Kelas (diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya )
YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?
8. Apakah airnya berwarna ?
9. Apakah airnya berasa ?
10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m
sekitar pompa tangan :

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam

jarak 10 m sekitar pompa tangan, misalnya
Kotoran hewan, sampah, genangan air, dll

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air

dalam jarak 2 m sekitar pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai yang mengitari pompa tangan

mempunyai radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air

di atas lantai semen di sekeliling
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai semen

di sekeliling pompa tangan ?

8. Apakah ada dudukan pompa tangan yang

berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas
yang memungkinkan air merembes masuk
ke dalam sumur pompa tangan ?

:
JUMLAH SKOR RISIKO

SKOR RISIKO PENCEMARAN

8 = AMAT TINGGI 3-7 = SEDANG
6-7 = TINGGI 0-2 = RENDAH
 ....................
......................
.......................
...................
......................

......................
 ....................
......................
.......................
...................
......................