PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya Kenongorejo 774 Pilangkenceng 63154
Telp. (0351) 383536

Nomor Kuesioner : Tanggal : __________________

(diisi petugas)

Form IKM Pengguna Layanan Puskesmas Pilangkenceng, Kabupaten Madiun

 DAFTAR PERTANYAAN
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS PILANGKENCENG

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr Pengguna Layanan
Puskesmas Pilangkenceng

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Kami sampaikan dengan hormat, bahwa pada kesempatan ini

bapak/ibu/sdr. terpilih sebagai responden penelitian kami. Pemerintah sangat
membutuhkan informasi dari unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin,
dengan harapan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan
di instansi pemerintah kepada masyarakat. Survei ini didasarkan pada Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi, Nomor 16
Tahun 2014 tentang Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggara Pelayanan Publik.

Survei ini menanyakan pendapat masyarakat mengenai pengalaman

dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah, dalam hal ini Puskesmas
Pilangkenceng; untuk kepentingan tersebut kami menyampaikan kuesioner
untuk diisi sesuai apa yang dirasakan dan dialami selama mendapatkan
pelayanan. Tidak ada jawaban yang benar atau salah sehingga apapun jawaban
yang dipilih tidak akan mempengaruhi pelayanan terhadap bapak/ibu/sdr.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kesediaan bapak/ibu/sdr.

untuk meluangkan waktu dalam mengisi kuesioner kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Pilangkenceng, _____________________
2017

Ttd

Tim Survei IKM Pusk.

Pilangkenceng

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : _________________________________ (Boleh Inisial atau

tidak diisi)
2. Instansi :
_________________________________________________________
3. Umur : ________________ Tahun

4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki

 2. Perempuan

5. Pendidikan terakhir: 1. Tidak Sekolah 5. Diploma (D1/D2/D3/D4).

2. SD 6. Sarjana (S1)
3. SMP/SLTP 7. Pasca Sarjana (S2/S3)
4. SLTA

6. Pekerjaan Utama : 1. PNS 5. Petani/Nelayan

2. TNI/Polri 6. Pedagang
3. Pegawai Swasta 7. Pelajar/Mahasiswa
4. Wiraswasta/ 8. Lainnya :
______________________________

PETUNJUK :
1. Mohon diisi sesuai dengan keadaan bapak/ibu yang sebenarnya, karena
hal ini tidak mempengaruhi kondisi maupun pelayanan terhadap Bp/Ibu,
dan betul-betul untuk kepentingan ilmiah.

2. Cara Pengisian Kuesioner

Bapak/Ibu cukup memberi satu tanda silang (X) atau lingkaran pada
pilihan jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu.

N Ruang
Pertanyaan Jawaban P
o Lingkup

Bagaimana pendapat
Persyarata
anda tentang a. Tidak Sesuai 1
n dan
persyaratan pelayanan b. Kurang Sesuai 2
1. Jenis
dan jenis pelayanan di c. Sesuai 3
Pelayanan
Puskesmas d. Sangat Sesuai 4
Pilangkenceng?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr
a. Tidak Mudah 1
bagaimana prosedur
Prosedur b. Kurang Mudah 2
2. pelayanan kesehatan di
Pelayanan c. Mudah 3
Puskesmas
d. Sangat Mudah 4
Pilangkenceng?
Bagaimana pendapat
anda tentang
ketepatan a. Lama 1
Waktu waktu(proses) untuk b. Cukup Cepat 2
3.
Pelayanan menyelesaikan c. Cepat 3
pelayanan di d. Sangat Cepat 4
Puskesmas
Pilangkenceng?
N Ruang
Pertanyaan Jawaban P
o Lingkup

Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
bagaimana kesesuaian a. Tidak Sesuai 1
biaya kesehatan b. Kurang Sesuai 2
4. Biaya/Tarif
dengan pelaksanaan di c. Sesuai 3
Puskesmas d. Sangat Sesuai 4
Pilangkenceng?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
bagaimana hasil
pelayanan yang
a. Tidak Sesuai 1
diberikan dan diterima
Hasil b. Kurang Sesuai 2
5. sesuai dengan
layanan c. Sesuai 3
ketentuan yang telah
d. Sangat Sesuai 4
ditetapkan di
Puskesmas
Pilangkenceng?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
a. Tidak Terbuka 1
Keterbuka bagaimana tentang
b. Kurang Terbuka 2
6. an keterbukaan informasi
c. Terbuka 3
Informasi pelayanan kesehatan
d. Sangat Terbuka 4
kepada Anda?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
bagaimana
kemampuan
1
(pengetahuan, a. Tidak Mampu
2
Kompeten keahlian, keterampilan, b. Kurang Mampu
7. 3
si Petugas dan c. Mampu
4
Pengalaman) para d. Sangat Mampu
pegawai/petugas di
Puskesmas
Pilangkenceng?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr, a. Tidak Sopan dan
1
bagaimana kesopanan Tidak ramah
Keramaha
dan keramahan b. Kurang Sopan dan
n dan 2
8. petugas di Puskesmas kurang ramah
Kesopana
Pilangkenceng dalam c. Sopan dan ramah
n Petugas 3
memberikan d. Sangat Sopan dan
4
pelayanan? sangat ramah
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
a. Tidak disiplin 1
bagaimana kedisiplinan
Kedisplina b. Kurang disiplin 2
9. petugas dalam
n Petugas c. Disiplin 3
memberikan pelayanan
d. Sangat Disiplin 4
kesehatan?
 N Ruang
Pertanyaan Jawaban P
o Lingkup

Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
Kenyaman a. Tidak Nyaman 1
bagaimana
10 an b. Kurang Nyaman 2
kenyamanan
. Lingkunga c. Nyaman 3
lingkungan puskesmas
n d. Sangat Nyaman 4
pilangkenceng ?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
a. Tidak Aman 1
Keamanan bagaimana keamanan
11 b. Kurang Aman 2
Lingkunga di lingkungan
. c. Aman 3
n puskesmas
d. Sangat Aman 4
pilangkennceng?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
a. Tidak Ada
bagaimana tentang 1
b. Ada, Tidak Sesuai
12 Maklumat pelaksanan 2
c. Ada, Kurang
. Pelayanan maklumat/janji layanan 3
Sesuai
di puskesmas 4
d. Ada, Sesuai
pilangkenceng?
Menurut Bp/Ibu/Sdr,
Keberadaa
bagaimana tentang a. Tidak Jelas 1
n Saran
13 keberadaan saran, b. Kurang Jelas 2
dan
. pengaduan dan c. Jelas 3
Pengadua
mekanisme atau d. Sangat Jelas 4
n
prosedurnya ?
Menurut Bpk/Ibu/Sdr,
bagaimana tentang
Pengelola pengelolaan
an pengaduan, nama a. Tidak Jelas 1
14 Pengadua petugas, telepon, b. Kurang Jelas 2
. n, Saran alamat email dan c. Jelas 3
dan lamanya terselesainya d. Sangat Jelas 4
Masukan pengaduan di
Puskesmas
Pilangkenceng?

Selanjutnya, mohon Bpk/Ibu/Sdr dapat memberikan SARAN-SARAN PERBAIKAN,

agar Puskesmas Pilangkenceng bisa meningkatkan kualitas pelayanannya.

SARAN-SARAN PERBAIKAN:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SARAN PERBAIKAN DAPAT DISAMPAIKAN MELALUI
1. Kotak Saran yang tersedia
2. Email : pkmpilangkenceng@ymail.com
3. Sosial Media Facebook : Puskesmas Pilangkenceng, Twitter :@pkmpilkenceng