PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISOMPET
JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kec. Cisompet Kab. Garut
Tlp. (0262) 513 118 Garut 44174 E-mail : puskesmascisompet@yahoo.com 44174

Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,

UPT Puskesmas Cisompet Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sangat membutuhkan informasi tentang pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat pengguna jasa layanan UPT Puskesmas Cisompet yaitu jasa Pelayanan Kesehatan Masyarakat
baik pelayanan di dalam gedung maupun di luar gedung. Untuk itu UPT Puskesmas Cisompet melaksanakan Survei
Kepuasan Masyarakat secara rutin yang bertujuan untuk mendapatkan gambaran mengenai kualitas pelayanan UPT
Puskesmas Cisompet kepada masyarakat pengguna.
Survei ini menanyakan pendapat masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan UPT Puskesmas
Cisompet atas penyelenggaraan pelayanan.
Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga.
Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan ublic ini sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan UPT
Puskesmas Cisompet kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan ublic.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
Garut, 02 Maret 2019

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

UPT PUSKESMAS CISOMPET

ALAMAT : JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kec. Cisompet Kab. Garut
TELP / FAX :-
e-mail : puskesmascisompet@yahoo.com

PERHATIAN
1. Tujuan ublic ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan ublic.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. Hasil ublic ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan ublic yang
sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi Oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban responden)
Nomor Responden

Umur Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD ke Bawah 4. D1-D3-D4

2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. Pimpinan Perusahaan 4. PNS/TNI/Polri
2. Manager/Wakil Manajemen 5. Pelajar/Mahasiswa
3. Wiraswasta 6. Lainnya…..(sebutkan)
Jenis layanan 1. Loket Pendaptaran
2. Pelayanan Rawat Jalan Umum
3. Pelayanan Rawat Jalan Gigi
4. Pelayanan KIA/KB PONED
5. Pelayanan Apotek
6. Pelayanan PONED
7. Pelayanan UGD dan Rawat Inap
8. Pelayanan Labolatorium
 II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
NAMA
NIP/DATA LAIN
JAM SURVEI : 08.00 – 12.00*
TANGGAL SURVEI
13.00 – 17.00*
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban Saudara)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang P 6. Bagaimana menurut saudara tentang P *)

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan *) kemampuan petugas dalam memberikan
jenis pelayanannya. pelayanan.
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten. 1
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang kompeten. 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten. 3
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat kompeten 4

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku

kemudahan prosedur pelayanan di Unit petugas dalam pelayanan terkait
ini 1 kesopanan dan keramahan.
a. Tidak mudah. 2 a. Tidak sopan dan tidak ramah. 1
b. Kurang mudah 3 b. Kurang sopan dan kurang ramah. 2
c. Mudah. 4 c. Sopan dan ramah. 3
d. Sangat mudah. d. Sangat sopan dan sangat ramah. 4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang

Kecepatan waktu dalam memberikan penanganan pengaduan pengguna
pelayanan di Unit ini. layanan.
a. Tidak ada.
a. Tidak cepat. 1 1
b. Ada tapi tidak berfungsi.
b. Kurang cepat. 2 2
c. Berfungsi tidak maksimal.
c. Cepat. 3 3
d. Dikelola dengan baik.
d. Sangat cepat. 4 4
.
4. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan. kualitas sarana dan prasarana.
a. Sangat Mahal. 1 a. Buruk. 1
b. Cukup mahal. 2 b. Cukup. 2
c. Murah. 3 c. Baik. 3
d. Gratis. 4 d. Sangat Baik 4

5. Bagaimana pendapat saudara tentang Saran:

kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan
dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai. 1
b. Kurang sesuai. 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai. 4

*) Keterangan : P = Nilai pendapat responden (diisi oleh petugas)