PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISOMPET
JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kecamatan Cisompet Kab. Garut
Tlp. (0262) 513118 E-mail : puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

HASIL PENGWASAN MAKANAN, MINUMAN DAN OBAT MENJELANG HARI RAYA IDUL FITRI 1444 H / 2023 M
Nama Mini Market : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

No Nama Jenis Makanan/ Merk Produsen Ijin Edar Kondisi Barang Keterangan
Baik Rusak Kadaluarsa

Garut, 18 April 2023

Penanggung Jawab Toko / Mini Market Pelaksana

……………………………………….. ………………………………………..
NIP.
Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas Bulan april tahun 2023 kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Titi Sari, M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Cisompet

Dengan ini menyatakan bahwa, dalam kegiatan Sub-PIN Polio nOPV2 Putaran 1 yang dilaksanakan selama 15 (limabelas) hari dari 03 – 17 April 2023,
sebanyak 110 (seratus sepuluh) vial nOPV2 terpakai/terbuka dan 5 (lima) vial / Dropper dinyatakan HILANG.

Adapun kronologi/alasan hilangnya nOPV2 dan Dropper adalah sebagai berikut:

Pada saat pelaksanaan PIN Polio tidak langsung di kembalikan ke TPS sementara di puskesmas karena Faktor jarak pelayanan pos pin polio di desa rata –
rata sangat jauh.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.