PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
Jl. Raya Sigaluh KM. 08 Banjarnegara, Telp. (0286) 5987 383
Email : puskesmassigaluh1@yahoo.co.id
BANJARNEGARA 53481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ / PKM.SGL1/2023

Dasar : 1.Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2022
Nomor 7 ):
2. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 42 tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara
Tahun 2022 Nomor 42):

Memerintahkan :

Kepada : Nama : Nunung Hastuti

NIP : 197208091992032007
Pangkat / Gol : Penata tk I/ III d
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan : Rapat penguatan jejaring kemitraan upaya penurunan AKI-AKB
dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : Rabu
Tanggal : 5/17/2023
Tempat : Aula 2 DKK Banjarnegara
Keterangan :

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sigaluh, 17/05/2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. Deasy Fatimah Melati

Penata Tk I
NIP. 196912272007012015
 Lembar ke : 1
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094/ / PKM.SGL1/2023

1. Nama : Nunung Hastuti

NIP : 197208091992032007
2. a. Pangkat dan Golongan : Penata tk I/ III d
b. Jabatan/Instansi : Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dinas
3. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat penguatan jejaring kemitraan upaya penuruna
4. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan umum/dinas
5. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Sigaluh 1
b. Tempat Tujuan : Aula 2 DKK Banjarnegara

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 17-May-23
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat bar : 17-May-23
7. a. Pembebanan Anggaran : Operasional BLUD Tahun 2023
b. Instansi : UPTD Puskesmas Sigaluh 1
8. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Tanggal : 17-May-23

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1

KABUPATEN BANJARNEGARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Deasy Fatimah Melati

NIP. 196912272007012015
 SPD Nomor : 094/ / PKM.SGL1/2023
Lembar ke :2
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sigaluh 1
Ke : Aula 2 DKK Banjarnegara
Pada tanggal : 17-May-23

PIMPINAN BLUD SELAKU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Deasy Fatimah Melati

NIP. 196912272007012015

I Tiba di : Aula 2 DKK Banjarnegara Berangkat dari : Aula 2 DKK Banjarnegara

Pada tanggal : 17-May-23 Pada tanggal : 17-May-23
Kepala Ke :

(.............................................) (.............................................)
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

............................................. .............................................
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

............................................. .............................................
IV Tiba di : UPTD Puskesmas Sigaluh 1 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 17-May-23 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KABUPATEN BANJARNEGARA PIMPINAN BLUD SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Deasy Fatimah Melati dr. Deasy Fatimah Melati

NIP. 196912272007012015 NIP. 196912272007012015
VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan daerah, apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaean, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
Jl. Raya Sigaluh KM. 08 Banjarnegara, Telp. (0286) 5987 383
Email : puskesmassigaluh1@yahoo.co.id
BANJARNEGARA 53481

LAPORAN HASIL

Dari : Nunung Hastuti

Nomor : 800/ / PKM.SGL1/2023
Tanggal : 17-May-23
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas :
Rapat penguatan jejaring kemitraan upaya penurunan AKI-AKB

Isi Laporan : Berangkat dari puskesmas Sigaluh 1, pukul 20.30

Sampai di RSUD Banjarnegara pukul 20.45
Operan pasien
Beli bensin pukul 21.00
Kembali ke Puskesmas pukul 21.15

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1 PELAKSANA

KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. Deasy Fatimah Melati Nunung Hastuti

NIP: 196912272007012015 NIP: 197208091992032007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
Jl. Raya Sigaluh KM. 10 Banjarnegara, Telp. (0286) 5987 383
Email : puskesmassigaluh1@yahoo.co.id
BANJARNEGARA 53481

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ / PKM.SGL1/2023

Tanggal : 17-May-23

NO Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 BBM Rp 76,800

Jumlah Rp 76,800
Tujuh puluh enam delapan ratus
Terbilang :
rupiah

Banjarnegara, 17-May-23
Telah Dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 76,800 Rp 76,800

PIMPINAN BLUD SELAKU Yang Menerima

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Deasy Fatimah Melati Nunung Hastuti

NIP: 196912272007012015 NIP: 197208091992032007

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 76,800

Yang telah dibayar semula Rp 76,800
Sisa kurang/lebih Rp -

PIMPINAN BLUD SELAKU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Deasy Fatimah Melati

NIP: 196912272007012015