KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SK.6.0014.07/ 436.6.3/ 2015
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA,

Menimbang

a.: bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan
sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal
dan kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan
mengenai penanggung jawab pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kota

Surabaya tentang Penanggung Jawab Pemulangan Pasien.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan
HK.02.02/

Menteri
Menkes/

Kesehatan
149/

1/

Republik
2010

Indonesia

tentang

Izin

No.
dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 2052/
Menkes/ PER/ X/ 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan

Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
M E M U T U S K AN
Menetapkan

KEPUTUSAN

KEPALA

SURABAYA

TENTANG

PEMULANGAN

DINAS

PASIEN

KESEHATAN

PENANGGUNG
DI

UPTD

KOTA
JAWAB

PUSKESMAS

BALONGSARI
KESATU

: Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga

medis dokter umum yang memberikan dan perawatan kepada
pasien yang bersangkutan sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;

KEDUA

Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum kesatu harus paham

mengenai kriteria pemulangan pasien sebagaimana terlampir;

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 1 Juli 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg.Febria Rachmanita,MA
Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008

LAMPIRAN

KEPUTUSAN

KEPALA

DINAS

KESEHATAN

Nomor

: 440/ C.VII.SK.6.0014.07/ 436.6.3/ 2015

Tanggal : 1 JULI 2015

a. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

NO

Nama

dr. Sri Hawati

dr.

dr. Khusnul

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Khowatin
5

dr. Nurul Ihsani

dr. Feni Yuni

Ritawati

b. Syarat Pemulangan Pasien

1. administrasi

Pasien harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat (ditulis dalam Rekam
Medik) Apabila dokter yang merawat tidak menyetujui pasien untuk pulang
(indikasi medis), maka pasien/keluarganya harus menandatangani formulir pulang
paksa.

Kelengkapan administrasi
pasien umum: kwitansi biaya persalinan, fotocopy KK, KTP suami istri,dan
Surat nikah
pasien bpjs: fotocopy KK, ktp suami istri, kartu peserta BPJS, Surat nikah
dan surat keterangan lahir partograf.

2. kondisi klinis

Ibu

:
Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tidak ada perdarahan (<500 cc)
Tidak ada tanda infeksi

Ket

 Tidak ada kejang, muntah hebat, nyeri kepala hebat

Bayi

Keadaan umum baik

Sudah BAB dan BAK
Bayi kuat menyusu
BBL > 2500 gram
BB 2000-2500 gram dengan kondisi stabil (ibu dan keluarga sudah di KIE
metode kanguru)
Kondisi gawat sudah teratasi, bayi dalam kondisi stabil.

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg.Febria Rachmanita,MA
Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008