PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya warungPeuteuy No.Telp.(0262) 240260

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK / FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Enung Sulastri,S.Kep.Ners
NIP : 19661015 198803 2 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Garur, 15 Oktober 1966
Alamat : Kp. Andir Rt 01. Rw 05 Desa Sukaraja Kec. Banyuresmi
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukaraja
Bahwa sehubungan dengan adanya klaim Jampersal Bulan September 2019 dari UPT
Puskesmas Sukaraja. Kami selaku penanggung jawab bersama tim verifikasi Jampersal Puskesmas
sudah melaksanakan Verifikasi terhadap klaim yang diakukan dan benar benar telah memenuhi
persyaratan bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan dengan benar adanya.
Dengan ini kami menanggung jawab sepenuhnya atas klaim dan pengguna dana yang akan
kami terima sebagai mana yang dimaksud di atas, apabila kemudian hari terjadi penyimpangan
dalam klaim dan penggunaanya sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah/ kas Negara serta bersedia menerima
sangsi sesuai dengan undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihakmlain dalam hal
ini dinas pendapatan pengelolaan keuangan dan aset daerah Kabupaten Garut dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut sebagai pengelola Jampersal tingkat Kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa tekanan dari pihak manapun, demikian agar menjadi maklum.

Garut, Januari 2022

Verifikator Puskesmas Kepala UPT Puskesmas Sukaraja

Citra Rahayu, ,Amd.Keb Hj. Enung Sulastri. S.Kep.Ners

NIP. 19661015 198803 2 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya WarungPeuteuy No.Telp. (0262) 240260

SURAT TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS KLAIM JAMPERSAL

No. / / PKM / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Citra Rahayu ,Amd.Keb
NIP :
Pangkat/ Gol Ruang :
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja
Dengan ini menyerahkan persyaratan klaim rujukan Jampersal UPT Puskesmas Sukaraja bulan
Januari 2022 sebanyak 2 berkas kepada Tim Pengelola Jampersal Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut.
Demikian, agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 Januari 2022

Yang menerima Yang menyerahkan,

................................... Citra Rahayu, Amd.Keb

 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya warungPeuteuy No.Telp.(0262) 240260

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK / FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Enung Sulastri,S.Kep.Ners
NIP : 19661015 198803 2 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Garur, 15 Oktober 1966
Alamat : Kp. Andir Rt 01. Rw 05 Desa Sukaraja Kec. Banyuresmi
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukaraja
Bahwa sehubungan dengan adanya klaim Jampersal Bulan September 2019 dari UPT
Puskesmas Sukaraja. Kami selaku penanggung jawab bersama tim verifikasi Jampersal Puskesmas
sudah melaksanakan Verifikasi terhadap klaim yang diakukan dan benar benar telah memenuhi
persyaratan bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan dengan benar adanya.
Dengan ini kami menanggung jawab sepenuhnya atas klaim dan pengguna dana yang akan
kami terima sebagai mana yang dimaksud di atas, apabila kemudian hari terjadi penyimpangan
dalam klaim dan penggunaanya sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah/ kas Negara serta bersedia menerima
sangsi sesuai dengan undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihakmlain dalam hal
ini dinas pendapatan pengelolaan keuangan dan aset daerah Kabupaten Garut dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut sebagai pengelola Jampersal tingkat Kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa tekanan dari pihak manapun, demikian agar menjadi maklum.

Garut, Februari 2022

Verifikator Puskesmas Kepala UPT Puskesmas Sukaraja

Citra Rahayu, ,Amd.Keb Hj. Enung Sulastri. S.Kep.Ners

NIP. 19661015 198803 2 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya WarungPeuteuy No.Telp. (0262) 240260

SURAT TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS KLAIM JAMPERSAL

No. / / PKM / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Citra Rahayu ,Amd.Keb
NIP :
Pangkat/ Gol Ruang :
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja
Dengan ini menyerahkan persyaratan klaim rujukan Jampersal UPT Puskesmas Sukaraja bulan
Januari 2022 sebanyak 2 berkas kepada Tim Pengelola Jampersal Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut.
Demikian, agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 Februari 2022

Yang menerima Yang menyerahkan,

................................... Citra Rahayu, Amd.Keb

 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya warungPeuteuy No.Telp.(0262) 240260

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK / FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Enung Sulastri,S.Kep.Ners
NIP : 19661015 198803 2 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Garur, 15 Oktober 1966
Alamat : Kp. Andir Rt 01. Rw 05 Desa Sukaraja Kec. Banyuresmi
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukaraja
Bahwa sehubungan dengan adanya klaim Jampersal Bulan September 2019 dari UPT
Puskesmas Sukaraja. Kami selaku penanggung jawab bersama tim verifikasi Jampersal Puskesmas
sudah melaksanakan Verifikasi terhadap klaim yang diakukan dan benar benar telah memenuhi
persyaratan bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan dengan benar adanya.
Dengan ini kami menanggung jawab sepenuhnya atas klaim dan pengguna dana yang akan
kami terima sebagai mana yang dimaksud di atas, apabila kemudian hari terjadi penyimpangan
dalam klaim dan penggunaanya sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah/ kas Negara serta bersedia menerima
sangsi sesuai dengan undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihakmlain dalam hal
ini dinas pendapatan pengelolaan keuangan dan aset daerah Kabupaten Garut dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut sebagai pengelola Jampersal tingkat Kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa tekanan dari pihak manapun, demikian agar menjadi maklum.

Garut, April 2022

Verifikator Puskesmas Kepala UPT Puskesmas Sukaraja

Citra Rahayu, ,Amd.Keb Hj. Enung Sulastri. S.Kep.Ners

NIP. 19661015 198803 2 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Raya WarungPeuteuy No.Telp. (0262) 240260

SURAT TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS KLAIM JAMPERSAL

No. / / PKM / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Citra Rahayu ,Amd.Keb
NIP :
Pangkat/ Gol Ruang :
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja
Dengan ini menyerahkan persyaratan klaim rujukan Jampersal UPT Puskesmas Sukaraja bulan
April 2022 sebanyak 1 berkas kepada Tim Pengelola Jampersal Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut.
Demikian, agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, April 2022

Yang menerima Yang menyerahkan,

................................... Citra Rahayu, Amd.Keb