PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situresmi No. 24 Desa Sukasari Kidul Kec. Argapura Kab. Majalengka
Kode Pos 45462 Telp. (0233) 8291530 email: puskesmasargapura@ymail.com

Nomor : .................... Majalengka, Januari 2018

Sifat : Kepada
Lampiran Yth. ………………………………………
Perihal …………………………………………….
di-
…………………………………………….

…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………….

KEPALA UPT ARGAPD PUSKESMASURA,

H. Memen Abdurahman, S.Sos., SKM

Pangkat
NIP

Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situresmi No. 24 Desa Sukasari Kidul Kec. Argapura Kab. Majalengka
Kode Pos 45462 Telp. (0233) 8291530 email: puskesmasargapura@ymail.com

Nomor : Majalengka, Juni 2018

Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Desa
Perihal : Perubahan Jadwal Posyandu
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat yang Saudara Kirimkan ke UPTD Puskesmas
Argapura tanggal ............ tentang perubahan jadwal kegiatan posyandu di
Posyandu........ yang pelaksanaannya diundur dari tanggal ....................
menjadi tanggal ....... Maka dari itu saya menyetujui tentang perubahan jadwal
tersebut .
Demikian surat ini, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Argapura

H. Memen Abdurahman, S.Sos., SKM

NIP. 19680626 198803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DESA SUKADANA
KECAMATAN ARGAPURA
Jl. Desa Sukadana Kecamatan Argapura Kabupaten Majalengka

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukadana Kecamatan Argapura
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hesti Firdayanti

NIK : 3210054903970001
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 09-03-1997
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : Deni
Alamat : Blok Panyekaran rt.002 Rw. 001 Desa Sukadana Kec.
Argapura Kabupaten Majalengka
.
Orang tersebut adalah benar warga Desa Sukadana, yang menurut data dan sepengetahuan
kami merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Sukadana , 03 Mei 2019

Mengetahui, Kepala Desa Sukadana ,
Camat Argapura,

Drs.Ono Haryono, MP. Asep Suherman

Pembina Tk.I
NIP. 19701023 199009 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DESA SUKADANA
KECAMATAN ARGAPURA
Jl. Desa Sukadana Kecamatan Argapura Kabupaten Majalengka

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukadana Kecamatan Argapura
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Iis
NIK : 3210056909890021
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 29-09-1989
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : Ojo
Alamat : Blok Panyekaran rt.002 Rw. 002 Desa Sukadana Kec.
Argapura Kabupaten Majalengka
.
Orang tersebut adalah benar warga Desa Sukadana, yang menurut data dan sepengetahuan
kami merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Mengetahui, Sukadana , 03 Mei 2019

Camat Argapura, Kepala Desa Sukadana ,

Drs.Ono Haryono, MP. Asep Suherman

Pembina Tk.I
NIP. 19701023 199009 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situresmi No. 24 Desa Sukasari Kidul Kec. Argapura Kab. Majalengka
Kode Pos 45462 Telp. (0233) 8291530 email: puskesmasargapura@ymail.com

Nomor : 800/195/PKM-AGP/VIII/2019 Majalengka, Agustus 2019

Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Minat. Kasubag Umum/
Urusan Kepegawaian
Perihal : Usulan PLH Kasubag di
di UPTD Puskesmas Argapura Tempat

Disampaikan dengan hormat,

Bersama ini Kami usulkan Pejabat Pelaksana Harian (PLH) untuk Kepala Sub
Bagian Tata Usaha di UPTD Puskesmas Argapura, dengan alasan Yang
bersangkutan sedang melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2019, maka dengan ini
Kami mengusulkan :
Nama : UMAR RIDWAN, AMK
Nip : 19680612 198812 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Perawat Penyelia, III.d
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Argapura

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatiannya Kami Ucapkan terima

kasih .

Kepala UPTD Puskesmas Argapura

H. Memen Abdurahman S.Sos., SKM

NIP. 19680626 198803 1 001