INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien
dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta
peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.
I. Data Responden
1. Nama Lengkap :..............................................................................
2. Alamat (Banjar/Desa) :..............................................................................
3. Pekerjaan :..............................................................................
4. Usia :……… Tahun
5. Jabatan di Desa :..............................................................................
6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Kintamani 1 ? (coret satu jawaban)
a. Poli Umum : Ya/Tidak
b. Poli Gigi : Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak
d. IGD : Ya/Tidak
e. Laboratorium : Ya/Tidak
f. Farmasi : Ya/Tidak
g. Rawat Inap : Ya/Tidak
…………………………………