KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN REKENING LISTRIK FR-14

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDY GUNAWAN

Tempat / Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat / Telepon
: PALEMBANG, 14 NOPEMBER 1970
: 1671021411700006
: JL. SILABERATI NO. 278 RT/RW. 12/03 KEL. SILABERANTI
KEC. JAKABARING, PALEMBANG
(NO. HP : 0898 5639 007 )

Dengan ini menyatakan bahwa, Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)

a. Struk hilang atau tidak lengkap.

b. Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c. Baru punya rumah / pindahan
d. Solar sel / tenaga listrik selain PLN
e. Dan Lainnya ....................

Dengan pemakaian daya listrik sebesar 443 kWh/bulan. Dengan biaya Rp 141.388 /bulan

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SBMPN Polsri Tahun 2021 kepada anak kami:

Nama : NADYA PUTRI RAMADHANI

Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG, 14 NOPEMBER 2003
Program Studi : ADMINISTRASI BISNIS
Hubungan Keluarga : ANAK KANDUNG

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 21 Juni 2021

Mengetahui/mengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat
Kepala Kelurahan / Desa pernyataan

Materai Rp. 10000

RITA ASMARA, SE EDY GUNAWAN

NIP:1974060519950322002