KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN REKENING LISTRIK FR-14

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WADI
Tempat / Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 12 – 11 – 1982
No. KTP : 1606021211820004.
Alamat / Telepon : Dusun I Desa Tanjung Agung Timur / 082180605497
Dengan ini menyatakan bahwa,
Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)

a. Struk hilang atau tidak lengkap.

b. Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c. Baru punya rumah / pindahan
d. Solar sel / tenaga listrik selain PLN
e. Dan Lainnya ....................

Dengan pemakaian daya listrik sebesar 1200 kWh/bulan. Dengan biaya Rp 150.000,-/bulan

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SNBP Polsri Tahun 2024 kepada anak kami:

Nama : ENDRO MARSEL LHENO

Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Agung Timur, 11 Januari 2007
Program Studi : Teknik Energi (D4)
Hubungan Keluarga : Anak

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 28 Maret 2024

Mengetahui/mengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat
Kepala Desa pernyataan
Tanjung Agung Timur

Materai Rp. 10000

HERMANTO M.DANI WADI