FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Ma’mun Murod
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 01-07-1975
Alamat : Jln Nusa Indah RT 09/ Desa Sungai Jernih
Jabatan : Ketua KTH Kasang Panjang
Instansi/Lembaga : KTH Kasang Panjang
No. Telp (WA) : 0822-4218-8564

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

Ma’mun Murod

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.
 FORMULIR PENDAFTARAN
SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Edi Mulyadi
Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 03-07-1982
Alamat : Jln Tegal Sari RT 12 Desa Sungai Jernih
Jabatan : Ketua KTH Simpang Beo Jaya
Instansi/Lembaga : KTH Simpang Beo Jaya
No. Telp (WA) : 0822-8033-8902

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

Edi Mulyadi

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.
 FORMULIR PENDAFTARAN
SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Agus Setiawan
Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Jernih, 23-06-1992
Alamat : Jln Tegal Sari RT 12/006 Desa Sungai Jernih
Jabatan : Ketua KTH Simpang Sringgit
Instansi/Lembaga : KTH Simpang Sringgit
No. Telp (WA) : 0823-7612-3882

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

Agus Setiawan

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.
 FORMULIR PENDAFTARAN
SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Sugiyanto
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 01-11-1974
Alamat : Jln Kamboja 004 Desa Sungai Jernih
Jabatan : Ketua KTH Serenggam
Instansi/Lembaga : KTH Serenggam
No. Telp (WA) : 0823-7630-0160

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

Sugiyanto

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.
 FORMULIR PENDAFTARAN
SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Aleh Saifudin
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 04-09-1982
Alamat : Jln Poros RT 14 Desa Sungai Jernih
Jabatan : Ketua KTH Soko Tulang
Instansi/Lembaga : KTH Soko Tulang
No. Telp (WA) : 0822-8041-9900

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

Aleh Saifudin

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.
 FORMULIR PENDAFTARAN
SEKOLAH JANGKA BENAH

Bersama dengan surat ini, saya

Nama Lengkap : Muhamad Guruh Susanto
Tempat, Tanggal Lahir : Pekalongan, 13-02-1977
Alamat : Bromonilan 20 RT 05/Rw 03 Purwomartani
Kalasan Sleman Yogyakarta
Jabatan : Fasdes SJB Jambi
Instansi/Lembaga :-
No. Telp (WA) : 081325678483

Mendaftar sebagai
PESERTA SEKOLAH JANGKA BENAH
di Palangka Raya, Selasa 15 Juni 2021 – Kamis 17 Juni 2021
MENGINAP

dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menjalankan Prosedur Kesehatan
(Prokes) COVID19 dengan ketat.

Sungai Jernih, 6 Juni 2021

Peserta

M. Guruh Susanto

NB: Mohon scan formulir ini dikirimkan kepada panitia penyelenggara melalui email:
jangkabenah@gmail,com atau WA. (Denni Susanto, 0857-2580-4323) paling lambat pada
hari Jumat 11 Juni 2021 pk.17:00 WIB.