PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 MERLUNG
NPSN : 10505070/NSS : 20.1.1004.05.024/NIS :200283
Jln. Apel Besar Tanjung Benanak e-mail: smpn5merlung@yahoo.co.id Kode Pos : 36554

SURAT PERMOHONAN CUTI

Nomor: 281 / 800-SMP.5/I/2023

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Tanjung Jabung Barat
Di Kuala Tungkal

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan atas nama :

Nama : Imelda Marito Simanungkalit, S.Pd., Gr.
NIP : 19930512 201903 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda. III /a
Jabatan : Guru Matematika
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Merlung

Surat permohonan cuti tahunan untuk menghadiri acara keluarga di Tarutung, Sumatera utara
terhitung mulai tanggal 15 Februari s/d 22 Februari 2023.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Tanjung Benanak, 09 Januari 2023

Kepala,

H. Yusdiana, S.Pd
NIP. 19690605 199702 1 006

Tembusan Yth :
1. Bupati Tanjung Jabung Barat
2. Kepala BKPSDM Kab. Tanjung Jabung Bara
Lampiran : 2 Rangkap Tanjung Benanak, 09 Januari 2023
Perihal : Permohonan cuti tahunan

Kepada Yth
Bapak Kepala SMP Negeri 5 Merlung
di
Tanjung Benanak

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imelda Marito Simanungkalit, S.Pd

NIP : 19930512 201903 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda. III /a
Jabatan : Guru Matematika
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Merlung
Alamat : Jl. Apel Besar, Desa Tanjung Benanak, Kec. Merlung,
Kabupaten Tanjung Jabung Barat 36554

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti tahunan terhitung mulai tanggal 15 Februari s/d 22
Februari 2023, untuk menghadiri acara keluarga di Tarutung, Sumatera utara.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat saya
Pemohon,

Imelda Marito Simanungkalit, S.Pd

NIP. 19930512 201903 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imelda Marito Simanungkalit, S.Pd

NIP : 19930512 201903 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda. III /a
Jabatan : Guru Matematika
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Merlung
Alamat : Jl. Apel Besar, Desa Tanjung Benanak, Kec. Merlung,
Kabupaten Tanjung Jabung Barat 36554

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan cuti tahunan untuk menghadiri acara keluarga di
tarutung, sumatera utara. Apabila masa cuti saya telah habis waktunya, maka saya bersedia
melaksanakan tugas sebagaimana biasanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya akan mentaati aturan cuti dalam kepegawaian.

Tanjung Benanak, 09 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Imelda Marito Simanungkalit, S.Pd

NIP. 19930512 201903 2 001