PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Achmad Husaini, S.KM

2. NIP Baru & Lama : 19710804 199403 1 005 / 140 307 151
3. NPWP : 15.443.315.5-762.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 4 Agustus 1971
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata (III/c) /Kasubbag Tata Usaha/IV b
8. Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
9. Gaji Pokok : Rp.3.128.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Swarga RT.04 RW.02 Landasan Ulin Tengah Kec.Liang Anggang
Banjarbaru
No.HP: 082153721199

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Hermilawati Banjarbaru 30-10-1974 16-9-2006 PNS Rp.3.500.000,- Dapat

19741030 200701 2 010 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Ahmad Fajar Agusta Banjarbaru 14-8-2007 Achmad Husaini,S.KM Hermilawati Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Achmad Husaini, S.KM

Penata Tk.I NIP. 19710804 199403 1 005
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Ahmad Royani, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19820134 201001 1 008
3. NPWP : 78.795.681.2.728.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Barabai, 24 Januari 1982
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a)/Pranata Lab.Kesehatan Pertama
8. Pendidikan Terakhir : D IV Analis Kesehatan
9. Gaji Pokok : Rp.2.390.600,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Sinar Baru komplek Wirayudha nomor 39 kelurahan Sungai Ulin
No.HP:081349610016

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Ahmad Royani, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19820134 201001 1 008
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Elly Riani, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19670924 198803 2 008 / 140 211 585
3. NPWP : 14.981.443.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 24 September 1967
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Tk.I (III/d) / Bidan Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.3.578.400,-
10. Alamat Lengkap : Desa Mandiangin Barat RT.02 Kecamatan Karang Intan
No.HP: 081348584455

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Gt. Irhamni Karang 11-09-1964 20-01-1989 Swasta Rp.3.000.000,- Dapat

Intan Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Gt.M. Naufal Arismi Martapura 12-04-1997 Gt. Irhamni Elly Riani Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Elly Riani, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19670924 198803 2 008
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Akhmad Riyadi, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19741124 199403 1 006 / 140 307 150
3. NPWP : 15.571.120.1-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Karang Intan, 24 November 1974
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda Tk.I (III/b)/ Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
9. Gaji Pokok : Rp. 3.001.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Melati RT.II Karang Intan Kab.Banjar
No.HP: 082155648520

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Rahmiati Karang 26-01-1978 30-09-1998 IRT - Dapat

Intan tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Atika Nur Habibah Banjarbaru 29-07-1999 Akhmad Riyadi, A.Md Rahmiati Sekolah

2 Alfian Nor Habibi Karang Intan 16 -04-2004 Akhmad Riyadi, A.Md Rahmiati Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Akhmad Riyadi, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19741124 199403 1 006
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Nurul Humaidah

2. NIP Baru & Lama : 19750325 200604 2 005 / 540 018 289
3. NPWP : 89.487.423.9-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 25 Maret 1975
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : PPB A
9. Gaji Pokok : Rp.2.569.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Sekumpul Komplek Wirapratama No.9 RT.6 Martapura
No.Hp : 081256880410

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Jahidin, ST Murung 04-07-1970 08-06-1995 Swasta - Dapat

Pudak Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Aditama Mahatma Banjarmasin 13-01-1998 Jahidin, ST Nurul Humaidah Sekolah

Putra Ramadan

2 Adelia Rizqi Indira Martapura 19-05-2006 Jahidin, ST Nurul Humaidah Sekolah

Putri

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Nurul Humaidah

Penata Tk.I NIP. 19750325 200604 2 005
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Trini Margiani

2. NIP Baru & Lama : 19731103 199403 2 002 / 140 312 653
3. NPWP : 89.487.405.6.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 3 November 1973
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a) / Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : SPAG
9. Gaji Pokok : Rp.2.879.400,-
10. Alamat Lengkap : Komplek Asabri 6a.04 Rt.18 Sungai Besar Banjarbaru
No.HP : 085332197128

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Heri Purwoko Banjarmasin 07-01-1971 17-10-1997 Karyawan Swasta Rp.1.750.000,- Dapat

Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 M. Akbar Yuliawan Banjarbaru 08-07-1998 Heri Purwoko Trini Margiani Sekolah

2 M. Rahman An-Nafi Martapura 28-01-2004 Heri Purwoko Trini Margiani Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Trini Margiani

Penata Tk.I NIP. 19731103 199403 2 002
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Rudiansyah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19720610 199402 1 005 / 140 305 031
3. NPWP : 14.722.933.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Anjir Pasar, 10 Juni 1972
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata (III/c)/ Perawat Gigi Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : Poltekkes Jurusan Keperawatan Gigi
9. Gaji Pokok : Rp.3.001.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Irigasi Desa Sungai Alang RT.01 Kecamatan Karang Intan
No.HP : 085651204617

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Hiliah Sungai Alang 10-06-1978 15-06-1996 Swasta Rp.1.500.000,- Dapat

Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Annisa Ahla Sungai Alang 05-04-1998 Rudiansyah Hiliah Sekolah

2 Siti Syaidah Kamila Sungai Alang 19-12-2004 Rudiansyah Hiliah Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Rudiansyah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19720610 199402 1 005
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Rida Husni, S.Kep, Ners

2. NIP : 19691207 199103 1 004 / 140 264 419
3. NPWP : 14.788.527.1.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Pematang Panjang, 7 Desember 1969
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Tk.I (III/d) / Perawat Muda
8. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
9. Gaji Pokok : Rp.3.469.100,-
10. Alamat Lengkap : Desa Sungai Alang RT.02 RW.01 Kecamatan Karang Intan
No. HP : 085651227337

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Laila, S.Pd.I Martapura 25-09-1977 09-06-2014 PNS Rp.2.660.000,- Dapat

19770925 200501 2008 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Rizka Aulia Fitriana Karang Intan 12-11-1996 Rida Husni, S.Kep, Ners Nurul Hilaliah Sekolah

2 M. Rizky Fachmie Karang Intan 23-9-1997 Rida Husni, S.Kep, Ners Nurul Hilaliah Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Rida Husni, S.Kep, Ners

Penata Tk.I NIP. 19691207 199103 1 004
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Muhammad Suria, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19670309 198902 1 003 / 140 226 566
3. NPWP : 14.722.982.7.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Alang, 9 Maret 1967
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Tk.I (III/d) / Perawat Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
9. Gaji Pokok : Rp.3.469.100,-
10. Alamat Lengkap : Desa Sungai Alang RT.03 RW.01 Kecamatan Karang Intan
No.HP : 082153522288

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Antung Banjarmasin 01-08-1975 23-05-1994 Ibu Rumah Dapat

Gusdena Yanti Tangga tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Syiblia Deya Hafsa Martapura 04-04-1996 M. Suria,A.Md Antung Gusdena Yanti Sekolah

2 Syafa Alya Khansa Paringin 08-10-2000 M. Suria, A.Md Antung Gusdena Yanti Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Muhammad Suria, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19670309 198902 1 003
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Dhika Rizki Ferdiany, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19861219 200904 2 001
3. NPWP : 88.546.134.3-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 19 Desember 1986
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.293.500,-
10. Alamat Lengkap : Komplek Griya Asri 2 Blok C no.10 Kel.Sungai Ulin Kec.Banjarbaru Utara
NO.HP: 081348385405

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Dhika Rizki Ferdiany, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19861219 200904 2 001
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Mariati, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19850317 201001 2 019
3. NPWP : 16.061.751.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Alang, 17 Maret 1985
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.223.500,-
10. Alamat Lengkap : Desa Sungai Alang RT.02 RW.01 No.152 Kec. Karang Intan Kab.Banjar
No.HP : 081348676267

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Bambang Rasalewi, 22-05-1984 23-11-2008 TNI AD Dapat

Stiawan Bima NRP.31030684600584 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Almira Sanari Rubina Banjarmasin 07-04-2010 Bambang Stiawan Mariati, A.Md Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Mariati, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19850317 201001 2 019
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Fatimah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19770827 200701 2 007 / 540 027 337
3. NPWP : 16.061.765.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 27 Agustus 1977
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.569.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Mustika VIII Komplek Mustika Graha ASRI RT.11 RW.1 No.6
Loktabat Utara Banjarbaru
NO.HP : 085751905825

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Fatimah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19770827 200701 2 007
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Nurul Hasanah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19780414 200701 2 019 / 540 027 513
3. NPWP : 16.061.766.8.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Birayang, 14 April 1978
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.569.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Ir.PM.Noor RT.02 RW.01 Desa Mandiangi Timur Kec. Karang Intan
No.HP: 08125162539

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Nurul Hasanah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19780414 200701 2 019
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Syaifuddin, S.KM

2. NIP Baru & Lama : 19700421 199003 1 003/140 250 273
3. NPWP : 16.324.377.2.273.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Gambut, 21 April 1970
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata (III/c) / Perawat Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
9. Gaji Pokok : Rp.3.328.300,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Ir.PM.Noor RT.02/ RW.01 Desa Mandiangin Timur Kec. Karang Intan
No.HP: 081254034578

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Nurul Hasanah Birayang 14-04-1978 10-10-1997 PNS Rp.2.569.500,- Dapat

19780414 200701 2 019 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Allisa Amalia Banjarbaru 22-06-1999 Syaifuddin, S.KM Nurul Hasanah Sekolah

2 Cindy Aulia Azra Martapura 15-03-2006 Syaifuddin, S.KM Nurul Hasanah Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Syaifuddin, S.KM

Penata Tk.I NIP. 19700421 199003 1 003
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Sri Agus Wahyuni

2. NIP Baru & Lama : 19650821 198803 2 015 / 140 213 393
3. NPWP : 14.749.723.4.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Babakan, 21 Agustus 1965
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Tk.I (III/d) / Sanitarian Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : SPPH
9. Gaji Pokok : Rp.3.578.400,-
10. Alamat Lengkap : Komplek Permata Hijau Blok I No.27 Banjarbaru
No.HP : 082151224329

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Slamet Tulungagung 05-05-1969 09-07-1991 TNI AD 621367 Rp.2.987.000,- Dapat

Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Rizky Sawiyatami Tanjung 09-07-1994 Slamet Sri Agus Wahyuni Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Sri Agus Wahyuni

Penata Tk.I NIP. 19650821 198803 2 015
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Rostina, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19680210 199012 2 001 / 140 256 047
3. NPWP : 14.599.131.1-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bontomanai, 10 Februari 1968
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata (III/c) / Bidan Penyelia
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.3.328.300,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Trikora Komplek Wengga Kuda II No.340 UB

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 M. Bambang A. Kandangan 29-10-1972 28-11-1997 TNI AD Rp.3.500.000,- Dapat

tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Resha Abiwira Timora Guntung Payung 09-04-1998 M. Bambang A Rostina Sekolah

2 M. Risyam Ardika Jaya Makassar 21-10-2002 M. Bambang A Rostina Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Rostina, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19680210 199012 2 001
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Mahmuddin, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19880806 201001 1 008
3. NPWP : 16.353.515.6.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Lok Tangga, 6 Agustus 1988
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d)/Perawat Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
9. Gaji Pokok : Rp.2.223.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Karang Anyar RT.03 RW.01 Desa Lihung Kec.Karang Intan
No.HP : 087711226888

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Lina Sandriana Buntok 20-08-1989 21-11-2011 Swasta Rp.1.000.000,- Dapat

tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Muhammad Ragib Banjar 16-5-2013 Mahmuddin, A.Md Lina Sandriana Belum sekolah
Ulyana

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Mahmuddin, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19880806 201001 1 008
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Aisyah
2. NIP Baru & Lama : 19761218 200604 2 025 / 540 018 303
3. NPWP : 16.061.767.6.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 Desember 1976
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c)/ Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : PPB A
9. Gaji Pokok : Rp.2.415.000,-
10. Alamat Lengkap : Komplek Indrasari Permai No.16 C RT.03 RW.02 Desa Indrasari
No.HP: 085248039309

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Naca Dealitha Banjarbaru 06-04-2003 Yantoni Aisyah Sekolah

2 Silvia Almahdini Putri Banjarbaru 17-06-2010 Yantoni Aisyah Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Aisyah

Penata Tk.I NIP. 19761218 200604 2 025
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : H. Bahrian Nor, S.KM

2. NIP Baru & Lama : 1968114 198903 1 008 / 140 227 643
3. NPWP : 09.821.470.3-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjar, 14 Januari 1968
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Tk.I (III/d) / Kepala UPT Puskesmas/ IV a
8. Pendidikan Terakhir : S1 FKM UNAIR
9. Gaji Pokok : Rp. 3.578.400,-
10. Alamat Lengkap : Desa Kaliukan RT.04 Astambul
No.Hp : 082152685558

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Hj. Rosita Enani Kaliukan 01-12-1971 21-01-1990 PNS Rp.2.750.000,- Dapat

19711201 199303 2 005 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Arjie Danu Bainizar Martapura 21-10-1992 H. Bahrian Nor, S.KM Hj. Rosita Enani Kuliah

2 M. Nor Syaufan Hanifi Martapura 16-08-1999 H. Bahrian Nor, S.KM Hj. Rosita Enani Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I NIP. 1968114 198903 1 008
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Istanty Riandini S., A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19760415 200604 2 030 / 540 021 405
3. NPWP : 89.487.634.1.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 September 1976
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.678.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Rambai Tengah No.5 Rt.04 RW.03 Sumber Adi Banjarbaru
No. HP : 081251228272

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Tugiman Banjarbaru 01-04-1978 06-12-2003 Polri Rp.3.400.000,- Dapat

78040624 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Rakha Anggito Banjarbaru 25-08-2004 Tugiman Istanty Riandini S., A.Md Sekolah
Pradipa

2 Reva Sopia Fareca Banjarbaru 01-01-2012 Tugiman Istanty Riandini S., A.Md Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Istanty Riandini S., A.Md

Penata Tk.I NIP. 19760415 200604 2 030
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Jauharatul Maknunah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19760311 200604 2 014 / 540 021 796
3. NPWP : 89.487.387.6.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Landas, 11 Maret 1976
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a) / Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
9. Gaji Pokok : Rp.2.623.600,-
10. Alamat Lengkap : Kelurahan Sungai Ulin RT.25 RW.06 Komplek Bukit Sirkuit Damai Blok A
No.6 Kec.Banjarbaru Utara
No.HP : 081351852789

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Wardiansyah Biih 01-07-1981 01-08-2003 Swasta Dapat

Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Nadzra Shabrina Banjarbaru 02-01-2012 Wardiansyah Jauharatul Maknunah, A.Md Belum sekolah

2 Qariena Shidqy Banjar 15-01-2013 Wardiansyah Jauharatul Maknunah, A.Md Belum sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Jauharatul Maknunah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19760311 200604 2 014
NIP.19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Noorhasanah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19750105 200003 2 002 / 540 013 996
3. NPWP : 89.487.430.4.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 5 Januari 1975
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a) / Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp. 2.879.400,-
10. Alamat Lengkap : Desa Mandikapau Barat RT.02 RW.01 Kecamatan Karang Intan
No.HP : 087715967944

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Sapuani Mandikapau Barat 13-02-1976 23-06-1995 Dapat

Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 M. Rizky Martapura 16-11-1996 Sapuani Noorhasanah Sekolah

2 M. Alfi Martapura 25-05-2004 Sapuani Noorhasanah Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Noorhasanah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19750105 200003 2 002
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Siti Aisyah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19780412 201001 2 013
3. NPWP : 16.061.773.4.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Guntung Payung, 12 April 1978
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp. 2.293.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Sidomulyo II RT.02 RW.01 No.27 Guntung Payung Banjarbaru
No.HP : 081351066296

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Siti Aisyah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19780412 201001 2 013
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Rina Suryani

2. NIP Baru & Lama : 19790609 200701 2 010 / 540 027 394
3. NPWP : 89.487.445.2.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Ulin, 9 Juni 1979
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : PPB A
9. Gaji Pokok : Rp.2.491.100,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Ir. PM. Noor Desa Awang Bangkal Barat Kec. Karang Intan
No.HP : 085248217708

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Rina Suryani

Penata Tk.I NIP. 19790609 200701 2 010
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Endang Puji Rahayu, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19761017 200701 2 001 / 540 027 325
3. NPWP : 16.098.139.5.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Oktober 1976
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur (II/c)/ Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.569.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl.P. Suryanata Desa Kiram Kec.Karang Intan Kab. Banjar
No.HP :082152466821

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Endang Puji Rahayu, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19761017 200701 2 001
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : dr. Rina Lysya Raehana

2. NIP : 19861015 201101 2 007
3. NPWP : 16.061.768.4.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 15 Oktober 1986
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata ( III/c)/ Dokter Muda
8. Pendidikan Terakhir : S1. Kedokteran
9. Gaji Pokok : Rp.2.491.700,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Delima Ujung No.3 RT.004 RW.001 Kel.Guntung Paikat Banjarbaru

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Eka Prajaka, S.Ked Palu 3 Maret 1987 8 Juni 2013 Mahasiswa - -

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Muhammad Rasya Athaya Makassar 16 Maret 2014 Eka Prajaka, S.Ked dr. Rina Lysya Tidak
Raehana

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM dr. Rina Lysya Raehana

Penata Tk.I NIP. 19861015 201101 2 007
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : dr.Nurlina Yuninasari

2. NIP Baru & Lama : 19800620 200904 2 002
3. NPWP : 15.330.426.6.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 20 Juni 1980
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata (III/c)/ Dokter Muda
8. Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
9. Gaji Pokok : Rp.2.678.900,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Samadi RT.02 RW.01 No.12 Martapura
No.HP : 08125063964

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM dr.Nurlina Yuninasari

Penata Tk.I NIP. 19800620 200904 2 002
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : dr. Winda Oktari Anryanie Arief

2. NIP Baru & Lama : 19841021 201001 2 023
3. NPWP : 35.091.035.2-407.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 21 Oktober 1984
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda Tk.I (III/b)/Dokter Umum
8. Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
9. Gaji Pokok : Rp.2.570.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Garuda No.80 Banjarbaru 70711
No. HP : 081912309817

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Khaerul Bekasi 17-05-1984 08-10-2010 Swasta Rp.4.000.000,- Dapat

Sundariawan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Mughni Aliyya Bekasi 18-01-2012 Khaerul Sundariawan dr. Winda Oktari Tidak
Ovlov Winer Anryanie Arief

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM dr. Winda Oktari Anryanie Arief

Penata Tk.I NIP. 19841021 201001 2 023
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Nor Fatimah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19810418 200701 2 007 / 540 027 331
3. NPWP : 88.546.079.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 18 September 1981
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a) / Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.623.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Ir.PM.Noor Desa Padang Panjang RT.02 Kecamatan Karang Intan
No.HP :085249371305

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Taufikurroji,A.MKg Sungai 12-06-1978 19-02-2006 PNS Dapat

Alang 19780612 200904 1 004 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 M.Hanif Al-Faruq Martapura 22-01-2007 Taufikurroji, A.MKg Nor Fatimah, A.Md Sekolah

2 Haniefa Nur Islami Banjarbaru 18-11-2012 Taufikurroji, A.MKg Nor Fatimah, A.Md Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Nor Fatimah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19810418 200701 2 007
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Nor Fatimah, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19810418 200701 2 007 / 540 027 331
3. NPWP : 88.546.079.0.732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 18 September 1981
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Penata Muda (III/a) / Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp.2.623.200,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Ir.PM.Noor Desa Padang Panjang RT.02 Kecamatan Karang Intan
No.HP :085249371305

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

1 Taufikurroji,A.MKg Sungai 12-06-1978 19-02-2006 PNS Dapat

Alang 19780612 200904 1 004 Tunjangan

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 M.Hanif Al-Faruq Martapura 22-01-2007 Taufikurroji, A.MKg Nor Fatimah, A.Md Sekolah

2 Haniefa Nur Islami Banjarbaru 18-11-2012 Taufikurroji, A.MKg Nor Fatimah, A.Md Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Nor Fatimah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19810418 200701 2 007
NIP. 19680114 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Henny Nurhayati, A.Md

2. NIP Baru & Lama : 19860506 201001 2 024
3. NPWP : 16.061.764.3-732.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 6 Mei 1986
5. Agama : Islam
6. Instansi / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar / UPT Puskesmas TT Sungai Alang
7. Pangkat / Jabatan / Eselon : Pengatur Tk.I (II/d) / Bidan Pelaksana
8. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp. 2.223.500,-
10. Alamat Lengkap : Jl.Pandu Guntung Paikat No.11 RT.3 RW.5 Banjarbaru
No.HP : 081351737319

A. SUAMI / ISTERI
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Ket.

B. ANAK
Nama Keterangan
NO NAMA Tempat / Tanggal Lahir
Ayah Ibu Sekolah / Tidak

1 Muhammad Alif Banjarbaru 04-12-2009 Syahruddin Henny Nurhayati, A.Md Sekolah

Bintang Pratama

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan
apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan
mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Daerah dan Pejabat yang mengesahkan
turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada tahun 2015 mencapai usia 21 Tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah / kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah / perguruan tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah.
3. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) baik yang sudah berkeluarga
ataupun belum berkeluarga.

Sungai Alang, 6 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan
Kepala UPT Puskesmas TT Sungai Alang Yang Menerangkan

H.Bahrian Nor, S.KM Henny Nurhayati, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19860506 201001 2 024
NIP. 19680114 198903 1 008